溃疡穿孔或出血鉴别诊断

1.急性胰腺炎:亦是化学刺激引起的急腹症.临床表现与溃疡穿孔相似.但以下特点可以鉴别:
①腹疼较突然,但不如溃疡穿孔急骤,腹疼开始有由轻而重的过程,部位局限于上腹偏左及背部,体征与剧烈腹疼相比相对较轻.
②血清及腹腔渗液的淀粉酶含量在溃疡穿孔时亦可以有所增高,但其增高的数值尚不足以诊断急性胰腺炎.
2.胆石症、急性胆囊炎:胆绞痛发作以阵发性为主,压痛较局限于右上腹,程度较轻,腹肌紧张亦不如穿孔者显著.如血清胆红素增高,B超检查则可明确诊断.
3.急性阑尾炎:当溃疡穿孔的漏出物顺升结肠右侧沟或小肠系膜根部流至右下腹时,可引起右下腹的腹膜炎而类似阑尾炎穿孔的症状与体征.但急性阑尾炎开始时的上腹痛一般不十分剧烈,腹疼加重时不以上腹为主,腹膜炎的症状与体征右下腹较上腹明显.
4.子宫外孕破裂与卵巢囊肿蒂扭转:当溃疡穿孔的漏出物蔓延至盆腔,引起下腹的腹膜炎而与宫外孕破裂与卵巢囊肿蒂扭转的症状与体征类似.但后二者上腹部的表现不突出,病史中有妊娠的表现及下腹部包块,后穹隆盆腔穿刺得血性液体,则诊断不难.
5.急性心肌梗塞:有少部分患者急起持续的疼痛位于上腹部并引起肌紧张与恶心呕吐,与溃疡穿孔的早期腹疼类似.但心肌梗塞的腹疼表现不突出.用心电图、血清酶测定有助于鉴别.
6.肠系膜血栓形成:起病急骤,剧烈的腹绞疼与溃疡穿孔类似,但其在早期腹疼重而体征轻,腹软不胀,病人常有冠心病、心房纤颤、动脉硬化的病史.腹疼以后变为持续性,渐出现腹膜刺激征,常伴呕吐或腹泻暗红色血液样便等特点可资鉴别.
本病起病急骤,变化迅速.常在病邪作用下,突然腹痛起自胃脘部,继而延及全腹,病邪郁久化热,表现各种实热症,经过治疗或日久亦可转归他证.因此,临证抓住病程分期进行辨证论治可获良效.
1.气滞血瘀期(闭孔期):起病急骤,剧疼难忍,发自胃脘,迅及全腹,腹肌硬紧,拒按拒动.痛则不通,此为气血瘀闭之象.食物不循常道,穿胃肠壁而出,郁积腹内,气血瘀闭,气机窒壅而致腹疼.甚者出现面色苍白,四肢厥冷,冷汗气短,脉弦紧或细数之厥症.本期持续1～2天.
2.毒热炽盛期(瘀闭化热期):起病三至五小时腹疼持续,由胃脘渐及脐周、有下腹、下腹、乃至全腹.发热,腹紧如板,便秘或便闭,恶心呕吐,尿短赤,苔黄,脉洪数,此乃病邪与食物互结于阳明胃腑,郁闭化热,毒陷脏腑之证(肠麻痹),或热邪炽盛的津为痰,或热聚成脓(化脓性腹膜炎);或湿热下注,聚而成 形(右下腹或盆腔脓肿);或热深致厥(中毒性休克).热邪耗津,传导失司,故便秘,烦渴引饮.热迫津液外溢故自汗出.便赤、苔黄、脉数均为实热之象.
3.脘痛期(恢复期):热毒炽盛期经过适当治疗,邪热渐退,腹疼大减或消失,气机复和,食欲增进,大便通调,实热平息即转入恢复期.多数病人有气血亏耗,脾胃虚弱的表现.或显原来胃脘痛各型之证候.
(1)脾胃虚寒:症见脘腹隐痛或冷痛,遇冷痛甚,得热痛减.或饥时痛甚,餐后痛减.畏寒肢冷,舌淡苔薄白,脉濡缓或沉细无力.
(2)胃腑血瘀:脘腹胀闷或痛,刺痛固定不移.痛处拒按或有呕血、黑便、眼周晦暗、舌紫,脉弦或迟涩.
(3)气滞热痛,症见脘腹胀满,攻窜不定,得暖气胀减,郁怒则加剧,苔薄,脉弦,或见余热未清,烦渴口干,腹胀满不舒,腹疼拒按,苔黄,小便短赤等乃余热未清,灼伤津液之征.
胃、十二指肠溃疡穿孔诊断标准:
1.慢性溃疡病史,多数人有溃疡的症状或病史,且近期有溃疡病活动症状.
2.急性腹膜炎表现:
(1)急骤腹痛:状如刀割或烧灼,持续性,或有阵发加重.起自中上腹或右上腹,迅及脐周、右下腹(漏出物沿系膜根蔓延)、盆腔以至全腹.由 于膈肌腹膜及腹后壁受到刺激,常引起肩或肩肿部牵涉痛.可有恶心感及反射性呕吐.
(2)腹膜刺激症:强迫体位,仰卧两腿卷曲不敢移动,腹肌紧张,明显压痛, 反跳痛.直肠指诊可探及右侧直肠陷凹触痛.
(3)腹腔积液与继发肠麻痹.腹胀,叩诊腹部鼓音与移动性浊音,肝浊音界消失,听诊肠鸣音减弱或消失.
(4)腹腔有游离气体:叩诊肝浊音界不清或消失.
(5)感染表现:常继发腹疼之后出现发热,严重者呈感染休克表现.
胃、十二指肠急性穿孔诊断标准:
1.骤发上腹持续剧痛,可迅速扩散至全腹,可伴恶心呕吐,可合并休克.多有溃疡病史,穿孔前溃疡症状常有加重或有暴饮暴食的诱因.
2.出现显著腹膜刺激征,肠鸣音减弱或消失,肝浊音界缩小或消失,可有移动性浊音.
3.X线检查多可见膈下有半月形游离气体影.
4.血白细胞总数和中性粒细胞百分数均增多.