醛固酮分泌增多原因

肾上腺皮质腺瘤分泌过多的醛固酮是本病的原因.　　
(一)发病原因　　
病因尚不甚明了,根据病因病理变化和生化特征,原醛症有五种类型:　　
1.肾上腺醛固酮腺瘤(aldosterone-producing adenoma,APA) 发生在肾上腺皮质球状带并分泌醛固酮的良性肿瘤,即经典的Conn综合征.是原醛症主要病因,临床最多见的类型,占65%～80%,以单一腺瘤最多见,左侧多于右侧;双侧或多发性腺瘤仅占10%;个别患者可一侧是腺瘤,另一侧增生.瘤体直径1～2cm之间,平均1.8cm.重量多在3～6g之间,超过10g者少见.肿瘤多为圆形或卵圆形,包膜完整,与周围组织有明显边界,切面呈金黄色,腺瘤主要由大透明细胞组成,这种细胞比正常束状带细胞大2～3倍.
光镜下显示肾上腺皮质球状带细胞、网状带或致密细胞,以及大小不同的“杂合细胞".“杂合细胞"表现了球状带和束状带细胞的特点,有些腺瘤细胞可同时存在球状带细胞弥漫性增生.电镜下瘤细胞的线粒体嵴呈小板状,显示球状带细胞的特征.醛固酮瘤的成因不明,患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律呈平行,而对血浆肾素的变化无明显反应.此型患者其生化异常及临床症状较其他类型原醛症明显且典型.　　
2.特发性醛固酮增多症(idiopathic hyper aldosteronism,IHA) 简称特醛症,即特发性肾上腺皮质增生,占成人原醛症10%～30%,而占儿童原醛症之首.近年来发病率有增加趋势.其病理变化为双侧肾上腺球状带的细胞增生,可为弥漫性或局灶性.增生的皮质可见微结节和大结节.增生的肾上腺体积较大,厚度、重量增加,大结节增生于肾上腺表面可见金色结节隆起,小如芝麻,大如黄豆,结节都无包膜,这是病理上和腺瘤的根本区别.光镜下可见充满脂质的细胞,类似正常束状带细胞.结节大都呈散在分布,也可呈簇状.特醛症的病因还不清楚.特醛症组织学上具有肾上腺被刺激的表现,而醛固酮合成酶基因并无突变,但该基因表达增多且酶活性增加.有的学者认为,特醛症的发病患者的球状带对ATⅡ的过度敏感,用ACEI类药物,可使醛固酮分泌减少.
还有的学者提出特醛症发病机制假说:中枢神经系统中某些血清素能神经元的活性异常增高,刺激垂体产生醛固酮刺激因子(aldosterone stimulating factor,ASF),β-内腓肽(β-endorphin,β-END)和α-黑色素细胞刺激激素(α-melanocyte stimulating hormone,α-MSH)过多,致使肾上腺皮质球状带增生,分泌大量的醛固酮.研究还发现,血清素拮抗药赛庚啶可使此种类型患者血中醛固酮水平明显下降,提示血清素活性增强,可能与本症的发病有关.但尚无证据表明前述任何一种前阿片黑素促皮质激素原(pro-opiomelanocortin,POMC)产物在特醛症患者血循环中达到可刺激球状带细胞功能的浓度.特醛症患者的生化异常及临床症状均不如APA患者明显,其中血醛固酮的浓度与ACTH的昼夜节律不相平行.　　
3.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(glucocorticoid-remediable aldosteronism,GRA) 又称地塞米松可抑制性醛固酮增多症(dexamethasone suppressible hyperaldosteronism,DSH).自1966年Suther-land DJA等报道第一例以来,至1990年国外文献报道了50余例,国内也有个例和家系报道,是一种特殊类型的原醛症,约占1%.多于青少年起病,可为家族性或散发性,家族性者以常染色体显性方式遗传.肾上腺呈大、小结节性增生,其血浆醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行.
本症的特点是,外源性ACTH可持续刺激醛固酮分泌,而小剂量地塞米松可抑制醛固酮的过量分泌,并使患者的血压、血钾和肾素活性恢复正常.其发病的分子生物学机制研究发现,编码醛固酮合成酶的基因和编码11β-羟化酶的基因发生非对等交换,并产生了一个新的嵌合基因,嵌合基因的5′端为11β羟化酶受ACTH调节的序列,其3′端则为醛固酮合成酶的编码序列.嵌合基因转录翻译产物具有醛固酮合成酶的活性,但因其5′端含有受ACTH调节的序列,可导致醛固酮的合成和分泌受ACTH的调节并主要在束状带表达.当使用外源性皮质激素时,因反馈抑制了垂体ACTH的分泌,嵌合基因的表达水平下降,醛固酮的分泌也降低,故给患者外源性地塞米松,可较满意地控制病情.　　
4.原发性肾上腺皮质增生(primary adrenal hyperplasia,PAH) 约占原醛症的1%.Kater等在1982年发现有4例介于APA和IHA之间的病例,其病理形态上与IHA相似,可为单侧或双侧肾上腺球状带增生,但其生化改变与APA相似.本症对螺内酯治疗有良好的反应,肾上腺单侧或次全切除可纠正醛固酮过多的症状和生化异常.　　
5.醛固酮生成腺癌(aldosterone-producing carcinoma,APC) 它是肾上腺皮质腺癌(adrenal cortical carcinoma)的一种类型,约占原醛症的1%～2%.可见于任何年龄段,但以30～50岁多发.　　
在文献中也有将异位醛固酮分泌腺瘤和癌(ectopic aldosterone producing adenoma and carcinoma)归入原醛症中的一个类型,极为罕见,可发生于肾脏、肾上腺残余组织或卵巢.