醛固酮分泌增多鉴别诊断

1.原发性高血压
本病使用排钾利尿剂,又未及时补钾,或因腹泻、呕吐等病因出现低血钾,尤其是低肾素型患者,需作鉴别.但原发性高血压患者,血、尿醛固酮不高,普通降压药治疗有效,由利尿剂引起低血钾,停药后血钾可恢复正常,必要时结合上述一些检查不难鉴别.　　
2.继发性醛固酮增多症
是指由于肾素-血管紧张素系统激活所致的醛固酮增多,并出现低血钾.应与原醛症相鉴别的主要有:　　
(1)肾动脉狭窄及恶性高血压:此类患者一般血压比原醛症更高,病情进展快,常伴有明显的视网膜损害.恶性高血压患者往往于短期内发展为肾功能不全.肾动脉狭窄的患者约1/3在上腹正中、脐两侧或肋脊角区可听到肾血管杂音、放射性肾图、静脉肾盂造影及分侧肾功能检查,可显示病侧肾功能减退、肾脏缩小.肾动脉造影可证实狭窄部位、程度和性质.另外,患者肾素-血管紧张素系统活性增高,可与原醛症相鉴别.　　
(2)失盐性肾炎或肾盂肾炎晚期:常有高血压伴低血钾有时与本症不易区别,尤其是原醛症后期有上述并发症者.但肾炎或肾盂肾炎晚期往往肾功能损害严重,伴酸中毒和低血钠.低钠试验不能减少尿钾,血钾不升,血压不降.螺内酯试验不能纠正失钾与高血压.血浆肾素活性增高证实为继发性醛固酮增多症.　　
3.其他肾上腺疾病　　
(1)皮质醇增多症:尤其是腺癌或异位ACTH综合征所致者,但有其原发病的各种症状、体征及恶病质可以鉴别.　　
(2)先天性肾上腺皮质增生症:如11β-羟化酶和17α-羟化酶缺陷者都有高血压和低血钾.前者高血压、低血钾系大量去氧皮质酮引起,于女性引起男性化,于男性引起性早熟,后者雌雄激素、皮质醇均降低,女性性发育不全,男性呈假两性畸形,临床上不难鉴别.　　
4.其他
假性醛固酮增多症(Liddle综合征)、肾素分泌瘤、Batter综合征、服甘草制剂、甘珀酸(生胃酮)及避孕药等均可引起高血压和低血钾.血浆肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统检查,现病史和家族史有助于鉴别. 　　
(一)血生化检查　　
1、血钾:确定有无低血钾对本病诊断有重要意义.为测定结果较为可靠,检查前应停用利尿剂3～4周.有人主张在检查期间,每日口服氯化钠6g(分3次口服)共5～7天,并须连续多次测定才更可靠.血钾可降至2.0～3.0mmol/L.但是,本病早期低血钾的临床症状常不存在,甚至血钾也在正常范围内,此时仅可从醛固酮分泌率增快、血浆肾素活性偏低及高血压才疑及此病.数年后才发展成间歇性低血钾症期,伴应激后发生阵发性肌无力及麻痹表现.至较晚期才发展为持续性低血钾伴阵发性麻痹症状.尤其是肾小管病变更是长期低血钾的后果.因此,低血钾症是随病情加重而逐渐明朗化的.　　
2、血氯化物:常低于正常值.　　
3、血钠:有轻度增高.　　
4、二氧化碳结合率:常上升,提示代谢性碱中毒.　　
5、血浆pH常偏高,可达7.6.　　
6、钙、磷大多正常.有搐搦者游离钙常偏低.　　
7、镁正常血镁0.85±0.15mmol/L.患者可轻度降低.　　
8、糖耐量试验:由于失钾,抑制了胰岛素的分泌,口服葡萄糖耐量试验可呈耐量减低.　　
9、静脉血浆中醛固酮测定:正常人卧位为5.2±2μg/dl.本病患者明显升高,肾上腺皮质肿瘤者尤为明显.　　
(二)尿　　
1、尿量增多:尿常规呈比重降低,且趋向固定.呈碱性或中性,有时有尿路感染表现.　　
2、尿钾:在普通饮食时虽有低血钾,但尿钾仍较多,超过30mmol/24h,是本病之特征.　　
3、尿醛固酮:常高于正常(10μg/24h).但尿醛固酮排出量受许多因素影响,测定时应固定钠、钾的摄入量(钠160mmol/d,钾60mmol/d).并反复多次测定才可靠.当血钾严重降低时,尿醛固酮排出增多则不明显.对尿醛固酮排出量正常者则必须补钾后再测尿醛固酮、醛固酮分泌率或静脉血浆醛固酮,若增高则有诊断价值.　　
(三)唾液中的钠/钾比　　
正常<2.<1.0时即应疑有原发性醛固酮增多症.　　
(四)某些特殊试验　　
1、钾负荷试验:在普通饮食条件下(每日钠160mmol,钾60mmol),观察1周,可发现钾代谢呈负平衡.继之补钾1周,每日增加钾100mmol,但仍不能纠正低血钾症.而其它原因所致的低血钾者,血钾却有明显的升高.　　
2、食物中钠含量改变对钾代谢的影响低钠试验:正常人当食物中氯化钠摄入少于20～40mmol/d,1周后,尿醛固酮增高,尿钠降低,但尿钾不降低.但在醛固酮增多症者,由于继续贮钠排钾,则尿钠降低,原已增高的醛固酮不进一步升高,而尿钾也同时降低.尿钾降低的原因是由于尿钠降低,限制了与钾的交换.高钠试验:对病情轻、血钾降低不明显的疑似醛固酮增多症病人,可作高钠试验.每日摄钠240mmol,共1周.如为轻型醛固酮增多症则由于大量钠进入远曲小管并进行离子交换,使尿钾排出增加,血钾将更降低.对严重低血钾的典型病例不应作高钠试验,以免加重病情.钠摄入量对肾素和醛固酮的影响.　　
3、螺旋内酯(安替舒通、Spironolactonum)治疗试验:此药可拮抗醛固酮在肾小管中对电解质的作用而改善症状,但尿醛固酮排量仍显著增高.方法是每日分3～4次口服安替舒通300～400mg,连续1～2周以上.患者服药后血钾升高恢复正常,血压下降至正常.继发性醛固酮增多症的患者结果与醛固酮增多症相同.　　
4、血浆肾素活性测定:正常人血浆肾素活性(当每日钠摄入量为200mmol,站立3小时)为3.2±0.5mμg/ml,每日钠摄入量为10mmol,站立3小时则为17.6±0.9ng/ml.醛固酮增多症时无论在高钠还是低钠条件下,均有明显降低.而继发性醛固酮增多症者则均明显增高.故可依此来进行鉴别醛固酮增多症和继发性醛固酮增多症.正常血浆血管紧张素Ⅱ的意义相同.其正常值平均26±10pg/ml,立位加速尿激发后平均增加45±38.醛固酮增多症时下降,继发性醛固酮增多症时上升.