幽门梗阻治疗

(一)治疗

1.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱

对病史较长之严重患者,应首先纠正脱水、电解质及酸碱平衡紊乱.

(1)轻症患者:由于溃疡病所致之幽门梗阻,胃酸一般较高,呕吐后丢失的氯多于钠,故补液可全部用生理盐水,待尿量增至每40～50ml/h后,则可由静脉补充氯化钾,此法常可使脱水和轻度低氯性碱中毒得到纠正.

(2)危重患者:二氧化碳结合力超过30mmol/L或血氯低于85mmol/L,则除纠正脱水外,尚可静脉给予2%氯化胺溶液.但此种溶液不仅对肝脏有影响,且治疗效果也欠佳,现多已不用.近年来,多应用0.1mol HCl溶液作静脉滴注治疗低氯性碱中毒,效果良好,补氯量可根据血Cl-的测定来计算:

补氯量(mmol/L)=血氯下降值(mmol/L)×体重(kg)×0.25.所得的mmol/L数,按0.1mol等渗HCl溶液1mmol=10ml计算补给.

例如:一幽门梗阻患者,体重60kg,血氯测定为75mmol/L,按以上公式计算则为:

补氯量=(103-75)×60×O.25=420mmol,即需补0.1mmol的HCl4200ml.

盐酸溶液须经静脉插管缓慢滴入腔静脉,并应在24h输完.在输注期间,应根据Na+、K+丢失情况,加入等渗盐水及氯化钾溶液,同时应每4～6h重复测定K+、Na+、Cl-及二氧化碳结合力,随时调整治疗方案.

2.改善营养

幽门梗阻患者由于长期呕吐,营养情况一般较差,因此除纠正脱水及电解质紊乱外,尚应补给足够的热量,以免过度消耗自身的脂肪和蛋白.但一般的静脉补液,每天所供给的热量有限,故对病情较重营养很差的患者,应给予全胃肠外营养.

3.胃肠减压

有效的胃肠减压不但可以解除胃潴留,同时也可使胃本身的血液循环及黏膜的炎症得到改善.对一些较重的患者,可用等渗盐水洗胃,以便使黏膜迅速恢复,有利于手术或进一步检查.如梗阻系因水肿或痉挛所致,经减压后,随着水肿的消退,症状可以得到缓解.

4.手术治疗

幽门梗阻为溃疡病手术治疗的绝对指征,但手术方式的选择,则应根据病人情况,设备条件以及技术力量来决定.应以安全、有效并能根治溃疡为原则.

(1)术前准备:术前准备要充分,纠正水、电解质、酸碱平衡失调,改善营养状况,洗胃3天以上.消除胃局部的炎症与水肿.

(2)手术方法:

(1)胃空肠吻合术:方法简单,近期效果好,死亡率低,但由于术后吻合溃疡发生率很高,故现在很少采用.对于老年体弱,低胃酸及全身情况极差的患者仍可考虑选用.

(2)胃大部切除术:如患者一般情况好,在我国为最常用的术式.

(3)迷走神经切断术:迷走神经切断加胃窦部切除术或迷走神经切断加胃引流术,对青年患者较适宜.

(4)高选择性迷走神经切断术:近年有报道高选择性迷走神经切除及幽门扩张术,取得满意效果.幽门梗阻患者术前要作好充分准备.术前2～3天行胃肠减压,每日用温盐水洗胃,减少胃组织水肿.输血、输液及改善营养,纠正水电解质紊乱.手术治疗胃溃疡幽门梗阻仍以胃大部切除毕Ⅱ式手术为主.也可考虑行选择性迷走神经切断术加胃窦切除术(SV A),毕Ⅰ式或Ⅱ式吻合.术后远期疗效优良,溃疡复发率低.对于DU伴幽门梗阻者,除以上手术外还可选用扩大壁细胞迷走神经切断术加幽门扩张术,或附加引流术.单纯胃空肠吻合术不宜采用,因复发率(吻合溃疡)高达30%～50%.

(二)预后

经短期内科治疗无效,说明瘢痕挛缩为引起幽门梗阻的主要因素.经手术治疗解除梗阻后,90%以上可获得满意疗效.