肝性脑病治疗

一、一般治疗去除肝性脑病发作的诱因是其一般治疗的基本原则,亦是其他药物治疗的基础,包括以下措施.

(一)调整饮食结构肝硬化患者常有负氮平衡,因此应补充足够蛋白质.但高蛋白饮食可诱发肝性脑病,因此对有肝性脑病患者应该限制蛋白质摄入,并保证热能供给. Ⅲ～Ⅳ期患 者应禁止从胃肠道补充蛋白质,可鼻饲或静脉注射 25% 的葡萄糖溶液.Ⅰ ～ Ⅱ期患者日应限制蛋白质在 2Og/d 之内,如病情好转,每 3~5 天可增加 10g 蛋白质,以逐渐增加患者对蛋白质的耐受性.待患者完全恢复后每天每千克体重可摄入 0.8~1.0 蛋白质,以维基本的氮平衡.由于植物蛋白质(如豆制品)富含支链氨基酸和非吸收纤维,后者可促进肠蠕动, 被细菌分解后还可降低结 肠的 pH 值 ,可 以加速毒物排出和减少氨吸收.因此 ,肝 性脑病患者 应首选 植物蛋白.乳制品营养丰富 ,如病情稳定可适量摄入.

(二) 慎用镇静药巴比妥类、苯二氮卓类镇静药可激活GABA/BZ复合受体 , 此外肝硬 化患者由于肝功能 减退 ,药物 药物半衰期延长, 因此, 使用这些药物会诱发或加重肝性脑病. 如患者出现躁狂时 ,应禁用这些药物,试用异丙嗪、 氯苯那敏 ( 扑尔敏 ) 等抗组胺药.

(三) 纠正电解质和酸碱平衡紊乱肝硬化患者由于进食量少,利尿过度, 大量排放腹 等造成低钾性碱中毒,诱发或加重肝性脑病.因此利尿药的剂量不宜过大, 大量排放腹水时应静脉输人足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱.肝性脑病患者应经常检测血清电解质、血气分析等, 如有低血钾或碱中毒应及时纠正.

( 四 ) 止血和清除肠道积血上消化道出血是肝性脑病的重要诱因. 因此,食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧急措施进行止血,并输入血制品以补充血容量.清除肠道积血可采取以下措施:口服或鼻饲乳果糖 、 乳梨醇溶液或 25% 硫酸镁,用生理盐水或弱酸液(如醋酸)进行灌肠,将乳果糖稀释至33.3%进行灌肠.

( 五 ) 其他如患者有缺氧应予吸氧 ,低 血糖者可静脉注射高渗葡萄糖 , 如有感染应及时 控制.

二、药物治疗由于氨中毒是肝性脑病的主要原因, 因此减少氨的吸收和加强氨的排出是药物治疗的主要手段.

(一) 减少肠道氨的生成和吸收l. 乳果糖 (lactulose, β- 半乳糖果糖 )是一种合成的双糖,口服后在小肠不会被分解 ,到达结肠后可被乳酸杆菌、 粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的 pH 值.肠道酸化后对产尿素酶的细菌生长不利,但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌的生长,使肠道细菌所产的氨减少;此外,酸 性的肠道环境可减少氨的吸收 ,并促进血液中的氨渗入肠道排出.乳果糖的疗效确切, 可用于各期肝性脑病及较轻微肝性脑病的治疗.其剂量为每日 ~ 6Og, 分3次口服,调整至患者每天排出2 ~ 3次软便.不良反应主要有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等,此外,其口感甜腻, 使少数患者不能接受.

乳梨醇 (lactitol, β- 半乳糖山梨醇 )是另一种合成的双糖,经结肠的细菌分解为乙酸、丙酸而酸化肠道.乳梨醇的疗效与乳果糖相似,但其甜度低,口感好,不良反应亦较少.中山医院的一项随机双盲安慰剂对照试验显示, 口服乳梨醇后可显著降低轻微肝性脑病患者的 血氨,使心理智能测验 和体表感觉诱发电位的结果得到改善.其剂量为每日 ~ 40g, 分3次口服.

对于乳糖酶缺乏者亦可试用乳糖,由于有的人小肠内缺乏乳糖酶,口服乳糖后在小肠不被分解和吸收,进入结肠后被细菌分解而酸化肠道,并产生气体, 使肠蠕动增加而促进排便.其剂量为每日g . 4. 口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌, 减少氨的生成.常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明( rifaxmin)等.新霉素的剂量为2 ~ 8g/d, 分4次口服.口服新霉素很少吸收. 但长期使用有可能致耳毒性和肾毒性, 不宜超过1个月.每日口服0.8g甲硝唑的疗效与新霉素相似,但其胃肠道不良反应较大.利福昔明口服不吸收,利福昔明口服不吸收,效果与新霉素相同,每日剂量为1.2g. 5. 口服某些不产尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生长, 减少氨的生成. 嗜酸乳酸杆菌的疗效尚有争议,但近年来使用的粪肠球菌SF68的疗效比较确切. SF68的服用方法为服用4周后 停用 2周, 可反复使用, 口服有益菌无毒副反应.

( 二 ) 促进体内氨的代谢1.L- 鸟氨酸 -L- 门冬氨酸 ( ornithine-aspartate,OA)是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂, 能促进体内的尿素循环(鸟氨酸循环)而降低血氨.每日静脉注射20g的 O可降低血氨,改善症状,不良反应为恶心、呕吐.

鸟氨酸 - α -酮 戊二酸的降氨机制与 OA 相同, 但其疗效不如OA. 3. 苯甲酸纳可与氮源性物质结合形成与马尿酸从肾排出而降低血氨,其用法为每日 10g, 分 2 次口服,不良反应以消化不良症状为主. 苯乙酸钠可与谷氨酰胺结合形成苯乙酰谷氨酰胺经肾排泄.两者目前临床上已基本上不用.

谷氨酸 与氨结合形成谷氨酰胺而降低血氨,有谷氨酸钾和谷氨酸钠两种,可根据血钾和血钠 调整两者的使用比例.谷氨酸盐为碱性,使用前可先注射3～5g维生素C,碱血症者不宜使用.使用方法为每日～ 4支,加入葡萄糖液中静脉滴注.

精氨酸 可促进尿素循环而降低血氨 ,每日剂量为 10～20g. 该药呈酸性 , 适用 于碱中毒者. 需指出 , 国外学者认为谷氨酸和精氨酸均无效 , 故不用于临床.

( 三 )GABA/BZ 复合受体拮抗剂氟马西尼 (flumazenil),可以拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制.对于 Ⅲ～Ⅳ 期患者具有促醒作用.静脉注射氟马西尼起效快,往往在数分钟之内,但维持时间很短,通常在4 小时之内.其用量为 0.5 ～ 1mg 静脉注射;或1mg/h持续静脉滴注. 有关氟马西尼治疗肝性脑病的疗效,虽然尚有争议, 但对选择性病例用后可明显改 PSE的级别及NCT积分.

( 四 ) 减少或拮抗假神经递质支链氨基酸 (BCAA) 制剂是一种以亮氨酸 、异亮氨酸、缬安酸等 BCAA 为主的复合氨基酸.其机制为竞争性 BCAA 为主的复合氨基酸.其机制为竞争性 抑制芳香族氨基酸进入大脑,减少假神经递质的形成,其疗效尚有争议, 但对于不能耐受蛋白质的营养不良者 , 补充 BCAA 有 助于 改善其氮平衡.

( 五 ) 其他药物1. 肝性脑病患者大脑基底神经节有 锰的沉积,驱锰 药是否有效尚需进一步研究.

肉碱可以加强能量代谢,而氨中毒假说的重要机制是氨干扰能量代谢.L-肉碱的疗效有待于证实.

三、其他治疗( 一 ) 减少门体分流对于门体分流性难治性肝性脑病 , 可采取介入方法用钢圈或塞有关的门静脉系统减少分流. 减少门体分流对于门体分流性难治性肝性脑病,可采取介入方法用钢圈或气囊栓塞有关的门静脉系统减少分流.

( 二 ) 人工肝 用分子吸附剂再循环系统 (molecular adsorbent recycling s ystem, MARS), 血液灌流、血液透析等方法可清除血氨和其他毒性物质 , 对于急、慢性 肝性脑病均 有一定疗效.

(三)肝细胞 肝移植是治疗各种 终末期肝病的一种有效手段 , 严重和顽固性的肝性脑病的指征.

(四) 肝细胞移植 是用人的肝细胞通过门静脉或肝内移植 , 也可作脾内移植 , 移植的肝 细胞可存活,并具有合成功能,但 也需要大量肝细胞 , 故目前尚不能广泛用于临床.

四、 其他对症治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日人液总量以不超过 250Oml 为宜.肝硬化腹水 患者的入液量应加控制(一般约为尿量加 1000ml), 以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷 .及时纠正缺钾和碱中毒,缺钾者补充氯化钾;碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注.

保护脑细胞功能 用冰帽降低颅内温度,以减少能量消耗,保护细胞功能.

保护呼吸道通畅 深昏迷者,应作气管切开排痰给氧.

预防脑水肿 静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水药以防治脑水肿.