老年人痛风病因

(一)发病原因

痛风的发生是多原因的,可分为原发性和继发性2大类.

1.原发性

(1)原因未明的分子缺陷(特发性):

①尿酸排泄减少(肾清除率降低),占原发性80%～90%.

②尿酸生成过多,占原发性10%～20%.

以上二者均为多基因遗传疾病.

(2)酶及代谢缺陷,占原发性1%.

①磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶亢进症.

②次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)部分缺乏症.

③腺嘌呤磷酸核糖转移酶(APRT)缺乏症.

以上三者均为X伴性染色体遗传性疾病.

2.继发性

(1)尿酸生成过多:

①酶及代谢缺陷:肌源性高尿酸血症;糖原累积病Ⅰ型/von Gierke病;HGPRT完全缺乏症/Lesch-Nyhan综合征.

②细胞过量破坏:溶血,烧伤,外伤,化疗,放疗,过量运动.

③细胞增殖:白血病,淋巴病,骨髓瘤,红细胞增多症.

④外因性:高嘌呤饮食,过量饮酒.

(2)尿酸排泄减少:

①肾清除减少:肾衰竭,药物,酮症酸中毒,乳酸中毒,毒素.

②细胞外液量减少:脱水,尿崩症.

值得提出的是,HGPRT部分缺乏症,临床上只表现为痛风,称之原发性痛风,而HGPRT完全缺乏症,除痛风外,还有神经系统损害等表现,而归属到继发性痛风,实质二者都是X伴性染色体遗传疾病.

(二)发病机制

目前尚无证据说明溶解的尿酸有毒性,痛风的发生取决于血尿酸的浓度和在体液中的溶解度.

1.高尿酸血症的发生机制

正常人体内嘌呤的合成与分解代谢速度处于动态平衡状态,从而维持了血尿酸的稳定.

(1)吸收过多:体内的尿酸20%来源于富含嘌呤食物,摄入过多可诱发痛风发作,但不是发生高尿酸血症的原因.

(2)生成过多:体内的尿酸80%来源于嘌呤生物合成,参与尿酸代谢的嘌呤核苷酸主要有3种,即次黄嘌呤核苷酸,腺嘌呤核苷酸,鸟嘌呤核苷酸,核苷酸的生成有2个途径:主要是从氨基酸,磷酸核糖及其他小分子的非嘌呤基前体,经一系列步骤合成的,另一途径是从细胞中的核酸(主要包括DNA和RNA)分解而来,在嘌呤代谢过程中,尚存在互相转化与制约的负反馈调节,各个环节都有酶参与调控,一旦酶的调控发生异常,即可发生血尿酸增多或减少,其中致尿酸生成增多的主要为PRPP合成酶活性增加,HGPRT部分缺乏,APPT缺乏等,这些患者在原发性痛风人群中仅占少数,一般不足20%左右.

(3)排泄减少:尿酸是嘌呤代谢的终产物,正常人约1/3的尿酸在肠道,经细菌分解以氨及二氧化碳的形式由肠道排出;约2/3经肾脏原形排出,人类缺乏尿酸氧化酶,故尿酸分解降低作为高尿酸血症的机制已被排除,尿酸在肾脏排泄的过程可分为3个阶段:

①肾小球滤过;

②肾小管重吸收;

③肾小管分泌,其中肾小管的分泌作用对尿酸的排泄起决定作用,约占尿酸总排出量的4/5,肾小球滤过仅占1/5,多数原发性痛风之高尿酸血症与肾脏之尿酸排泄异常有关,而且主要是肾小管的分泌障碍,约占原发性痛风发病机制中的80%～90%,造成肾脏清除率降低可能是原因未明的分子缺陷,部分继发性痛风之高尿酸血症也是由肾脏排泄障碍造成,事实上,尿酸排泄减少常与生成增多是伴发的.

2.痛风的发生机制

正常人每天尿酸生成量较为恒定,健康成人每天体内分解代谢产生的尿酸量为600～700mg,而痛风病人每天尿酸生成量可高达2000～3000mg,如果再加上外源性食物中嘌呤分解产生的尿酸,则总量可超过3000mg,远远超过肾脏的排泄能力,而致血尿酸升高,尿酸生成不增加而有肾脏排泄障碍时,同样可造成尿酸蓄积,仅有高尿酸血症,即使合并尿酸性结石也不能称之为痛风,高尿酸血症只有10%～20%发生痛风,痛风意味着尿酸盐结晶,沉积所致的反应性关节炎或(和)痛风石疾病,当尿酸在体液中处于过饱和状态,一般超过416.2??mol/L(17mg/L)时,极易在组织器官中沉积,尤其是关节及其周围皮下组织,耳郭和肾脏,导致痛风性关节炎发作,痛风石形成以及痛风性肾病,除浓度外,还有一些因素影响尿酸的溶解度,如雌激素减少,温度降低,H+浓度升高等可促进尿酸自溶解状态游离出来,沉积于组织.