老年人痛风症状

多见于肥胖的中老年男性和绝经期后妇女,男性占95%,5%～25%可有家族史,发病前常有漫长的高尿酸血症期,此期可长达数年至数十年,主要表现有:

1.急性痛风关节炎

常是痛风的首发症状,几乎见于所有患者,这是由尿酸盐结晶沉积于关节引起的炎症反应,结晶的来源有二:

①过饱和的尿酸释放到关节液中,正常情况下pH>7.4,温度37℃时尿酸钠的溶解度为380??mol/L(6.4mg/dl),在血尿酸过高的情况下,尿酸盐不能完全与血浆白蛋白α1,α2球蛋白结合成可溶性复合物,加之关节局部pH值下降,温度降低等致尿酸盐结晶析出.

②关节滑膜上的痛风微小结节崩落(结晶脱落),析出的结晶激活了HAGEMAN因子,5-羟色胺,血管紧张素,缓激肽,花生四烯酸及补体系统;又可趋化白细胞,使之释放白细胞三烯B4(LTB4)和糖蛋白化学趋化因子;单核细胞也可在刺激后释放白细胞介素-1(IL-1)等引发了关节炎发作.

典型发作起病急骤,多于午夜因剧痛而惊醒,最易受累部位是拇跖关节,其他依次是踝,跟,腕,指,肘等关节,极少发生于躯干的关节如髋,骨盆,肩,脊柱等,国内392例原发性痛风中拇趾跖关节处首先受累者平均为63.7%,最高达93.2%,初次发作,以单关节受累为多见,占90%左右,但随着复发次数增加,可有2或3个关节同时或先后受累,发作数小时内关节即可出现红肿热痛和活动受限,疼痛剧烈者可似刀割,无法忍受,也有疼痛较轻,关节微红而能照常活动者,较大关节受侵犯时,可出现关节腔积液,发作常呈现自限性,数小时,数天,数周自然缓解,关节红肿热痛完全消退后,局部可出现本病特有的脱屑和瘙痒,关节活动恢复正常,缓解期长短不定,数月,数年乃至终生,国内392例原发性痛风中缓解期最短者几天,最长者16年,才出现第2次关节炎发作,多数反复发作,少数者无缓解期直接迁延成慢性关节炎,大约20%的患者可伴有全身症状,包括畏寒,发热,乏力,头痛,恶心,全身酸痛,白细胞增多等全身症状,少数病人体温可高达39℃以上,全身症状的轻重与关节病变的严重程度成正比,本病春秋季发作者较多,饮酒,高嘌呤饮食,脚扭伤是重要诱因;穿紧鞋,多走路,受寒,劳累,感染,手术,以及利尿药等.

2.慢性痛风性关节炎

多由急性关节炎反复发作发展而来,每见于未经治疗或治疗而未达到治疗目的的患者,表现为多关节受累,发作较频,间歇期缩短,疼痛日见加剧,甚至发作后疼痛亦不完全缓解,严重者,亦可累及肩,髋,脊柱,骶髂,胸锁,下颌等关节和肋软骨,表现肩背痛,胸痛,肋间神经痛及坐骨神经痛,胸部的疼痛有时酷似心绞痛,尿酸盐在软骨,滑膜,肌腱和软组织等处沉积,造成组织断裂和纤维变性和软骨,骨破坏,软骨呈退行性变,有滑膜增厚,血管翳形成,骨质侵蚀缺损乃至骨折,加之痛风石增大,招致关节僵硬,破溃,畸形,严重的影响关节的活动,甚至生活无法自理,慢性关节炎期若不积极治疗,仍可反复出现急性发作,使关节损害进一步加重.

3.痛风石

痛风石是痛风特征性损害,是由于尿酸单钠细针状结晶沉积所引起的一种慢性异物样反应,周围被单核细胞,上皮细胞,巨细胞所围绕,形成异物结节,引起轻度慢性炎症反应,痛风石除中枢神经系统外,可累及任何部位,最常见于关节内及附近与耳郭,呈黄白色大小不一的隆起,小如芝麻,大如鸡蛋,初起质软,随着纤维增生渐硬如石,数目及大小与病情有关,如病情不断发展,痛风石数目可逐渐增多,增大,国内1例痛风石数目多达500个,最大者17cm×12cm×6cm,实属罕见,关节附近因易磨损,加之结节隆起外表皮菲薄,易破溃成瘘管,有白色糊状物排出,瘘管周围组织呈慢性肉芽肿改变,不易愈合,其原因为:

①破溃结节部位的皮肤血供与营养较差,组织再生能力低下;

②尿酸是结晶不断由破口溢出,刺激局部组织,妨碍创口愈合;

③破溃皮肤和继发感染形成慢性化脓灶,甚至波及骨质,引起慢性骨髓炎则很难愈合.

痛风石的发生率平均为37%,与血尿酸浓度及病程有一定的关系,血尿酸低于480??mol/L(8mg/dl)时很少发生,病史超过5年者,大约30%可发生痛风石;10年以上者,发生率可达50%,大多数痛风石在关节炎之后出现,少数可作为痛风的首发症状,而无关节炎发作史,Wemiek曾报道过32例,其特点为:女性多见,好发于手指关节;肾功能受损发生率高.

4.痛风肾病

尸检证实,90%～100%痛风患者有肾损害,临床统计约1/3的痛风患者有肾损害,其特征性病理变化是肾髓质或乳头处有尿酸盐结晶,其周围有圆形细胞和巨细胞反应呈慢性间质性炎症,导致肾小管变形,上皮细胞坏死,萎缩,纤维化,硬化,管腔闭塞,进而累及肾小球血管床,呈慢性经过,临床可有蛋白尿,血尿,等渗尿,进而发生高血压,氮质血质等肾功能不全表现,尽管痛风患者有17%～25%死于尿毒症,但很少是痛风单独引起,常与高血压,动脉硬化,肾结石或感染等综合因素有关.

急性梗阻性肾病也称为高尿酸血症肾病,主要见于放疗,化疗等引起的急剧的血尿酸增高,以致肾小管被大量,广泛的尿酸结晶急性梗死,出现急性肾衰竭.

5.尿酸性尿路结石

平均发生率约为20%～25%,占全部泌尿系结石5%～10%,与血尿酸浓度,尿中尿酸排泄量,尿pH值有关,血尿酸浓度大于780??mol/L(13mg/dl)或24h尿酸排泄量大于6000??mol/L(100mg/dl)时,结石发生率可高达50%,尿酸在酸性溶液内很难溶解,试验表明,在pH6.0的溶液内尿酸溶解度比在pH5.0时增加3.66倍,故尿液pH较低,尿酸就容易在肾内沉淀,当尿液pH为5.75时,仅50%的尿酸处于溶解状态;尿液pH为6.6时,几乎全部尿酸均处于溶解状态,痛风病人尿液pH大多在6以下,故发生肾结石的机会较多.

大约80%的病例为单纯尿酸结石,特点是X线不显影,其余为混有含钙盐或草酸盐的混合结石,X线可显影,结石可为单发或多发,累及双侧肾脏并不少见,结石主要发生在肾盏,肾乳头及肾盂,肾皮质内极少,输尿管及膀胱也可发生结石,但较肾结石少见,肾结石的主要临床表现为肾绞痛与血尿,肾盂及输尿管结石可因阻塞而发生肾盂积水及梗阻性肾病,尚易发生泌尿系感染,严重时可损害肾功能,痛风病人以肾结石为首发临床表现者十分少见,国内392例中仅有7例,占0.07%.

6.其他临床表现

以肥胖,原发性高血压,高脂血症,2型糖尿病,高血凝症,高胰岛素血症为特征的胰岛素抵抗综合征(代谢综合征),其发生率愈来愈高,在中老年人中占重要地位,因常与痛风伴发,目前已把高尿酸血症及痛风列入代谢综合征中的一个表现,据国内资料统计,有40%～50%的原发性痛风及高尿酸血症,伴有高血压及高脂血症,3%～35%伴糖尿病;发生动脉粥样硬化及冠心病可达27%,其原因为:①痛风病多见于中老年,又常有肥胖,不喜运动,饮酒,高脂饮食等多种危险因素,故有利于动脉粥样硬化之发生,②尿酸可直接沉积于动脉血管壁,损伤动脉内膜,刺激血管内皮细胞增生,致使血脂易在管壁沉积,故高尿酸血症已被视为易致动脉硬化及冠心病的危险因素之一,尿酸尚可能沉积于胰岛B细胞,导致糖代谢紊乱,③遗传缺陷同时,可导致脂肪代谢紊乱,糖代谢紊乱及高血压的发生,原发性痛风伴发类风湿关节炎已有报道,国内392例中即有9例,尚有伴发系统性红斑狼疮的报道.

一般来说,中老年男性常有家族史及代谢综合征表现,在诱因基础上,突然关节剧痛发作或尿酸结石发作,大致可想到痛风,查血尿酸增高,发现疼痛部位有红肿热等急性炎症或痛风石,即可确诊.

血尿酸测定是诊断的重要依据之一,在急性发作期升高尤为显著,检测血尿酸时应空腹进行,并避免近日内进高嘌呤饮食,药物,抽血前剧烈活动等干扰因素,一次血尿酸正常者,应再重复检测几次,以免漏诊,一些影响血尿酸由肾脏排泄的药物包括水杨酸类,降压药,利尿剂(双氢克尿噻),太尔登,双香豆素,甘氨酸,甲氧苯青霉素,醋磺己脲,维生素B,C及各种X线造影剂等.