视网膜动脉栓塞病因

一、发病原因

本病多发生在有高血压(64%)、糖尿病(24%)、心脏病(28%)、颈动脉粥样硬化(32%)的老年人.青年患者比较少见,发病者常伴有偏头痛(1/3)、血黏度异常、血液病、口服避孕药和外伤等诱因,或因风湿性心脏病有心内膜赘生物者.

二、发病机制

导致视网膜血管发生阻塞的直接原因主要为血管栓塞、血管痉挛、血管壁的改变和血栓形成,以及从外部压迫血管等.可为单因素致病,也可以是上述诸因素综合致病.

1.血管栓塞 主要为各种类型的栓子进入视网膜中央动脉导致血管阻塞.栓子常位于筛板处,因视网膜中央动脉经过筛板时管径变窄,特别是老年人该处组织硬化,栓子更易在此处存留;其次栓子常位于后极部动脉分叉处.常见的栓子有以下几类:

(1)胆固醇栓子:为栓子中最常见者,约占87%.栓子来源有67.5%发生于颈动脉、主动脉或大血管有进行性粥样硬化的患者.由于粥样斑坏死,溃疡暴露在血流中,含有胆固醇的物质脱落,成为栓子进入视网膜中央动脉.这种栓子比较小,呈黄色反光,通常位于颞侧支动脉分叉处,尤以颞上支最易受累.可为单个栓子阻塞,也可为多数性,栓子位于黄斑周围多支小动脉处,引起血流受阻.阻塞程度因栓子大小而异.几天后栓子移行至血管远端,约3个月后可完全消失.

(2)血小板纤维蛋白栓子:常见于缺血性心脏病、慢性风湿性心脏病和颈动脉栓塞的患者.由于血管硬化,内皮细胞受损,致内壁失去光滑性,且内皮下增殖,管腔变窄,血小板和纤维蛋白聚集在血管内皮粗糙面形成血栓性斑块,斑块脱落后可进入视网膜血流.这种栓子比较大,呈灰白色小体,可完全阻塞视网膜血流,患者突然完全失明.较小的栓子可在纤溶作用下数天后完全消失,血循环恢复.大的栓子则可在血管内机化,导致该处血管壁白鞘形成.

(3)钙化栓子:比较少见,占视网膜栓子的4%.来源于钙化的主动脉瓣或二尖瓣,或升主动脉和颈动脉的粥样硬化斑,患者常有风湿性心脏病或其他心瓣膜病.栓子多为单个,色白无光泽,呈卵圆形,比较坚固.栓子位于筛板附近或进入第1级分支,不易吸收,长期位于视网膜动脉内.

(4)其他少见栓子:包括肿瘤栓子,如心房黏液瘤;脂肪栓子见于长骨骨折患者;脓毒栓子见于亚急性细菌性心内膜炎;硅栓子见于作各种成型或美容手术注入硅制剂者;药物栓子偶可发生于在眼周围注射可的松者;其他尚有气体栓子、滑石粉栓子等.

2.血管痉挛 发生于血管无器质性病变但血管舒缩不稳定的青年人,有早期高血压的病人,也可发生于有动脉硬化的老年人.轻度的视网膜血管痉挛,患者感到短暂的视力模糊.强烈的阵发性血管痉挛可使血流完全阻断,产生一过性黑矇.如果痉挛迅速缓解,视力可恢复正常.痉挛发作频率和时间长短随病情程度而异,可多天1次至1天数次,持续时间数秒至数分钟不等,反复多次痉挛也可使视功能受损.血管痉挛常可因其他原因而诱发,如冲洗阴道、冲洗鼻旁窦或姿势改变.也可在各种感染性疾患,如流感或疟疾等,或外源性毒素,如烟、酒、奎宁等中毒时发生.血管痉挛还常合并有偏头痛或听力减退.

3.血管壁的改变和血栓形成 由于动脉硬化或动脉粥样硬化、血管内皮细胞受损,内皮下增殖变性,使血管内皮粗糙、管腔变窄,易于形成血栓.各种炎症也可直接侵犯动脉壁产生动脉炎,如巨细胞动脉炎、全身性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎、硬皮病以及皮肌炎等.炎症使血管壁细胞浸润、肿胀、阻塞管腔.炎症、感染或毒素也可刺激血管,发生痉挛、收缩和阻塞.

4.血管外部压迫 如青光眼、视盘埋藏性玻璃疣、视网膜脱离手术如巩膜环扎术、眼内注入膨胀气体、眼眶手术创伤、过度电凝止血、球后肿瘤或外伤致球后出血等,以上各种原因导致眼压和眶压的增高,均可诱发视网膜动脉阻塞.

视网膜中央动脉阻塞常为多因素致病,既有血管病变的基础,也合并有栓塞或其他诱因而综合致病.

5.其他.如外伤、手术、寄生虫和肿瘤等以及眼球后麻醉时球后出血,可引起视网膜中央动脉阻塞.