视网膜动脉栓塞症状

1、视网膜中央动脉阻塞(central retinal artery occlusion) 阻塞部位在筛板附近或筛板以上部位.根据阻塞程度可分为完全性和不完全性阻塞.完全性者症状严重,发作迅速,视力可突然丧失,甚至降至无光感.部分患者(24%)有先兆症状,即曾经有突然单眼出现一过性黑矇,数秒或数分钟后视力恢复的病史.反复多次发作,最后视力突然丧失.眼部检查瞳孔开大、直接对光反射消失或极度迟缓.眼底检查后极部神经纤维层和神经节细胞层由于雾样肿胀而增厚,尤以后极部黄斑区节细胞数量多的地区明显.视网膜乳白色弥漫水肿混浊,一般出现在阻塞后1～2h,也有报告发生在阻塞后10min者.由于脉络膜循环正常,透过菲薄的黄斑组织可见脉络膜血管呈现的红色,故黄斑区呈樱桃红点.如有睫状视网膜动脉供应,则该区视网膜呈一舌形橘红色区;如果这支睫状视网膜动脉供应黄斑,则中心视力可以保留.视盘色淡,如同时合并有缺血性视盘病变,则颜色更淡,边界模糊,轻度水肿.视网膜中央动脉及其分支变细、管径不规则,小动脉几乎不可辨认,指压眼球引不出动脉搏动.静脉管径也变细,血流停滞呈节段状,可在血管内来回移动.有的患者有少许火焰状出血和少量棉絮斑.视野可完全丧失,呈管形视野,或颞侧留一小片岛状视野.ERG检查在完全性阻塞者呈典型的负相波,由于b波起源于内核层,故b波降低.而a波起源于感光细胞层,由脉络膜血管供应,故呈现负波型.发病2～6周后,视网膜水肿逐渐消退、视网膜内层恢复透明呈暗红色调,黄斑区樱桃红点消退,出现脱色素和色素增生.由于视网膜内层萎缩,视网膜水肿消退后视功能也不能恢复.视网膜中央动脉和静脉均变细,可伴有白鞘,有的动脉呈银丝状,视神经萎缩,视盘色苍白.极少数病人同时合并有视网膜中央静脉阻塞,可见视网膜有大片出血,血管隐没于水肿的视网膜组织中,容易漏诊动脉阻塞.根据患者视力突然下降至无光感或手动可以鉴别,静脉阻塞一般不如动脉阻塞视力下降迅速而严重.

有的患者视网膜动脉阻塞不完全,视力下降程度不很严重,视网膜动脉轻度狭窄,视网膜轻度水肿混浊,预后比完全性者稍好.

眼底荧光血管造影检查时由于血管阻塞程度、部位和造影时间的不同,荧光图像有很大差异.阻塞后几小时或数天造影,视网膜循环时间延长,表现为动脉和静脉迟缓充盈.阻塞的中央动脉管腔内无荧光素灌注,而视盘来自睫状动脉的小分支可充盈,荧光素由视盘毛细血管进入视盘处的中央静脉形成逆行充盈.由于动脉灌注压低,管腔内荧光素流变细,或呈节段状,荧光素不能进入小动脉末梢和毛细血管而形成无灌注区.特别是黄斑周围小动脉荧光素充盈突然停止如树枝折断状.围绕黄斑区的小血管偶可见有轻度渗漏和血管瘤样改变.数周后或在不完全阻塞的病例,血流可完全恢复,荧光造影可无异常发现.但有的病例仍可有毛细血管无灌注区,动脉管径变细等.

2、视网膜分支动脉阻塞(branch retinal artery occlusion) 多由栓子或血栓形成所致.颞侧分支常受累,尤以颞上支为多.视力受损程度和眼底表现根据阻塞部位和程度而定.阻塞点通常在围绕视盘的大血管处或大的分叉处,可见阻塞处血管内有白色或淡黄色发亮小体.阻塞支供应的视网膜呈扇形或象限形乳白色水肿,如波及黄斑也可出现樱桃红点.该支动脉变细,相应静脉也变细,视野呈象限缺损或弓形暗点.ERG正常或有轻度改变.荧光血管造影可见阻塞动脉和相应静脉充盈比末梢阻塞支延迟.有的病例在栓子堵塞的血管壁有荧光素渗漏.2～3周后视网膜水肿消退,阻塞支动脉变细并有白鞘.荧光血管造影表现恢复正常.少数病例阻塞支与睫状血管或阻塞支形成侧支循环.

3、前毛细血管小动脉阻塞(precapillary arteriole occlusion) 视网膜前毛细血管小动脉急性阻塞可能与血管内皮受损、血栓形成、血管炎症或异常红细胞堵塞及其他因素有关.可见于高血压、糖尿病或放射病所致视网膜病变或系统性红斑狼疮、镰状细胞视网膜病变、白血病等血液病.由于前小动脉阻塞,导致局部缺血,抑制了神经纤维轴浆运输,轴浆细胞器聚集肿胀,断裂形成似细胞体(cystoid body),检眼镜下呈棉絮状软性渗出斑.荧光血管造影可见斑状无灌注区,邻近毛细血管扩张,有的扩张如瘤样,晚期荧光素渗漏.根据前小动脉阻塞范围大小和部位,视力可正常或下降,视野正常或有暗点.数天或数周后棉絮状斑消失,小动脉重新灌注,重建的毛细血管床呈迂曲状态.晚期由于视网膜内层局部变薄,透明度增加,形成局限凹面反光区,说明该处视网膜曾经有缺血改变.

4、睫状视网膜动脉阻塞(cilioretinal artery occlusion) 临床上偶可见到睫状视网膜动脉阻塞,Brown报告27例年轻人动脉阻塞有5例为睫状视网膜动脉阻塞.大多数位于视网膜乳头黄斑区,如果睫状视网膜动脉走行长可供应黄斑,则视力受损严重,如不供应黄斑则中心视力影响不大.眼底呈一舌形或矩形乳白色水肿区.相应视野缺损.其发展过程与分支动脉阻塞相同.

无论主干或分支阻塞,根据上述临床表现,即可做出诊断.在主干阻塞合并中央静脉阻塞时,因眼底广泛出血和水肿,动脉情况可被掩盖,仅凭眼底所见,易误诊为单纯的中央静脉干阻塞,但可从视功能突然丧失而予以鉴别.