肋骨骨折切开复位髓内针内固定术

11.1 闭合性髓内针内固定术

不 显露骨折端，在骨折闭合复位后，仅在长骨一端的进针部位作一小切口，在电视x线机或摄片的指导下，将髓内针打入髓腔，穿过骨折部至所需要的深度。此法的优 点是可以避免切开骨折端，减少感染机会及局部血运损伤；缺点是设备要求高，技术较复杂，髓内针的选择不易合适，并发症较多。

11.2 开放性髓内针内固定术

显露骨折端，在直视下复位、穿针。此法比较安全易行，临床较多采用。

开放性髓内针内固定术在进针方法上可分为顺行法和逆行法两种：顺行法即一次由骨端进针，经过骨折处，进入另一骨折段，骨折端显露少，损伤小，但进针 方向不易掌握，一般多用于位置表浅，进针方向易于掌握的骨折（如尺骨、胫骨和桡骨）。逆行法是先将髓内针自骨折近端逆行打出骨端，复位后再顺行打入骨折远 段，技术上较顺行法简单、安全，临床上多用。但此法骨折端显露范围要大，切口较长，骨膜剥离较广，血运破坏较重，多用于周围肌肉多，进针方向不易掌握的骨 折。

11.2.1 顺行法（以股骨骨折为例）

1.切开、显露骨折端　切口不需太长，骨折部的显露范围能容持骨钳夹住骨折端即可。

2. 安进针点　各骨的进针处各不相同，股骨为大转子内侧，胫骨为粗隆下，尺骨为鹰嘴顶端，桡骨为远端，肱骨为大结节[图3]。在进针处皮肤上作一小的纵行切 口，分离软组织，剥离骨膜以显露预定进针点的骨皮质，对照x线片和髓腔的轴线作进针点的定位，按髓内针的形状凿去部分皮质骨，以免进针时劈裂骨折[图4 ⑴]。

3.扩大髓腔　陈旧性骨折、不愈合等骨折端的髓腔封闭或缩小者，或髓腔狭窄部直径过小、髓腔内有不规则的突起以及不在狭窄部的骨折，都须选用与髓内针直径相等或大0.5毫米的髓腔扩大器或用钻头将其钻开扩大髓腔[图4 ⑵ ⑶]，选用较粗的髓内针，以增强固定效果。

4.进针　选用合适的髓内针，从股骨大转子部的进针点顺髓腔方向慢慢用骨锤锤入。为避免进针方向错误，可预先在骨折近端的髓腔内逆行放入一导针，以 指示进针方向[图4 ⑷]，待髓内针进入正确方向后取出。当髓内针经过骨髓腔在骨折近端露出后，在直视下将骨折复位[图4 ⑸]，由专人保持对位、对线（或用骨折固定器固定），术者再继续将针锤入骨折远段的适当深度。当髓内针尾部进入皮肤切口时，将髓内针打入器套在髓内针尾部 上捶击[图4 ⑹ ⑺]。髓内针插入深度以其前端达髌骨上缘为合适，髓内针尾部留骨外部分以2.5mm为合适，拔出孔要留在骨外，以便骨折愈合后拔针时用[图4 ⑻]。5.骨折端的处理　髓内针进入后，应检查骨折端的复位与异常活动情况。如有裂隙，应扣击骨端，使骨折间紧密相接。如有异常活动，说明所选髓内针宽度不足，应拔出另换较粗的髓内针。延期手术的骨折或陈旧性骨折，应同时施行骨移植，以促进骨愈合。最后分层缝合切口。

⑴选定进针部位，凿除部分骨质

⑵髓腔扩大器

⑶用髓腔扩大器扩大髓腔

⑷在骨折近段髓腔内放入导针，指示进针方向，然后在股骨大转子部进针

⑸髓内针露出骨折端后，进行复位

⑹髓内针打入器

⑺继续进针固定

⑻拔出孔留在骨外

图4　右股骨骨折顺行法髓内针内固定术

11.2.2 逆行法（以股骨骨折为例）

切 开显露骨折端后，先将髓内针针尾从骨折近端髓腔逆行向上打入，达股骨大转子部位时，即在该处局部皮肤作一小切口，显露该处骨皮质[图5 ⑴]。再凿除部分骨质，继续逆行进针，从转子处引出髓内针，直至针前端与骨折近端平齐[图5 ⑵]。然后，复位骨折端，再按顺行法将针锤入骨折远段[图5 ⑶]。

⑴从骨折端逆行进针

⑵从转子处引出髓内针

⑶复位骨折，顺行进针

图5　右股骨骨折逆行法髓内针内固定术