腹腔镜下胃切除术

12.1 1.穿刺孔位置与作用

观察孔位于脐左1cm，置放30°腹腔镜。主操作孔位于左腋前线和左锁骨中线肋缘下，插入分离钳或超声刀等，负责主要的手术操作。辅助操作孔位于剑突下左侧，插入五爪拉钩负责暴露术野（图1.13.1.2-1）。

12.2 2.建立气腹插入手术器械

腹腔穿刺后注入CO₂气体建立气腹，4个穿刺点分别置入10mm的穿刺套管，插入相应的手术器械。

12.3 3.脾周韧带分离

用 超声刀自胃大弯侧中上部分离脾胃韧带，显露脾门（图1.13.1.2-2）。在近脾门处分离出脾动脉，丝线结扎，此时脾脏缩小，被膜损伤的大出血可能性减 少。沿脾结肠韧带近脾侧分离脾下极（图1.13.1.2-3）、后腹膜（图1.13.1.2-4）及脾上极，使脾脏充分游离。

12.4 4.脾蒂血管的处理

应用血管自动吻合器将脾蒂的主要血管一次性夹闭切断，也可应用中、大号以上钛夹夹闭后切断（图1.13.1.2-5）。为避免自动吻合器或钛夹钳夹过厚组织而使血管滑脱，钳夹前应尽量把脾蒂外脂肪组织分离干净。随着腹腔镜技巧的提高，已能对脾蒂血管进行结扎或缝扎处理，操作方法与开腹手术无异。

12.5 5.脾脏取出

切断脾蒂后，将左上腹穿刺孔扩张成18～20cm，由孔内置入塑料回收袋，袋口两侧由剑突下及腋前线处的钳子抓牢后撑开，以有钩持物钳将脾放入袋内（图1.13.1.2-6）。袋口拖出腹壁外，用卵圆钳将脾夹碎后分块取出（图1.13.1.2-7）。若脾脏巨大，也有人建议在左下腹做一小切口取出脾脏。

12.6 6.寻找副脾

切脾操作结束后，复查术野，观察有无活动性出血和周围脏器损伤，并积极寻找有无副脾存在。

12.7 7.脾窝放置引流管后，排出气体，取出穿刺套管，缝合穿刺孔。