Bentall手术

1.胸骨正中切口，巨大动脉瘤应用摆动锯锯开胸骨。

2.体外循环和心肌保护  采用上、下腔静脉插管和股动脉插管建立体外循环，一般应用中度低温（25～26℃）体外循环，经右上肺静脉放置左心引流管。首次心脏停搏液一般在切开升主动脉瘤后直接做左、右冠状动脉灌注，而后采用经冠状静脉窦持续或间断灌注冷血心脏停搏液。

3.主动脉切口  先做升主动脉瘤纵切口，注意观察主动脉瓣，特别左、右冠状动脉开口的位置。然后在右冠状动脉开口上方2.0cm，横行剪断升主动脉瘤下端的前半部，以充分显露主动脉瓣和右冠状动脉开口（图6.50.5-1A）。

4.置换主动脉瓣  无论瓣叶正常与否，一律切除瓣膜，用带垫片的缝线，间断褥式缝合主动脉瓣环。一般从主动脉腔面进针，左室面出针。但对左、右冠状动脉开口位置正常或不高的病人，在缝合主动脉瓣环时则从左室面进针，主动脉腔面出针，垫片置于左室面，这样有利移位不高的左、右冠状动脉开口与人造血管直接吻合。但最关键的技术是褥式缝合瓣环一定要严密，以防术毕出血。最后将主动脉瓣环缝合线穿越带瓣管道的瓣环，逐一打结（图6.50.5-1B）。

5.左、右冠状动脉移植  行左、右冠状动脉开口与人造血管吻合的方法较多。常用的方法有以下几种：

（1）游离钮扣技术：沿左、右冠状动脉开口，离开口边缘至少0.8cm，剪取冠状动脉开口的钮扣片，再与相应人造血管打孔口吻合。吻合时用5-0聚丙烯线做单层连续吻合（图6.50.5-1）。这种方法主要用于冠状动脉开口移位不高的病人，一般尚需部分游离左、右冠状动脉主干，以免吻合出现张力，影响供血，甚至发生术后心搏骤停。

（2）半钮扣技术：按图6.50.5-2方法，将左、右冠状动脉开口剪取成带蒂的半钮扣状，再与人造血管吻合。这种适合于冠状动脉开口移位较高的病人，一般在吻合后局部无张力。

（3）连续腔内吻合技术：此方法仅适用于左、右冠状动脉开口移位比较高的病人，否则在吻合后局部有张力，将影响冠状动脉血供。在冠状动脉开口对应的人造血管上打孔约1.5cm，不必游离冠状动脉开口，用5-0聚丙烯线先做左冠状动脉开口吻合，而后做右冠状动脉吻合（图6.50.5-3）。

（4）Cabrol技术：此方法仅适用于左、右冠状动脉开口位置正常或无明显移位，如直接将冠状动脉开口和人造血管吻合，将出现明显的张力，影响冠状动脉血供。一般取直径8～10mm、长8～10cm的涤纶人造血管，在植入主动脉瓣前，用5-0聚丙烯线将此小号人造血管的一端与左冠状动脉开口行端-端吻合。主动脉瓣植入后，再将小号人造血管的另一端与右冠状动脉开口行端-端吻合，最后与升主动脉人造血管行侧-侧吻合（图6.50.5-4）。

6.人造血管与升主动脉远端吻合  修剪带瓣管道至适当长度，人造血管的前半部较后半部长约1.5cm，有利于吻合后无扭曲。用4-0聚丙烯线先行腔内连续缝合后壁左侧至右侧壁。再用另一端缝线连续腔外缝合侧壁和前壁。

7.术毕在人造血管上插入排气针，头低位，开放主动脉阻断钳，充分排气后，缝合针孔出血。在辅助循环期间，应检查各个吻合口，有较明显的活动性出血，应予以带垫片褥式缝合，针眼出血或渗血，绝大多数在鱼精蛋白中和肝素后即可自行停止，不必过多缝合止血。此外，应注意左、右冠状动脉供血状况，一旦怀疑左或右冠状动脉开口受到影响，应立即行冠状动脉旁路移植术。