室壁瘤切除术

1.常规建立体外循环，手术在冠状动脉灌注冷心脏停搏液及以脏局部深低温停搏下进行。不少病例左室壁和心包可能有粘连，在阻闭升主动脉和心脏停搏前不要分离，以防止血栓脱落进入升主动脉。

心脏停搏后，先试将心包与室壁瘤粘连分开。若粘连致密，不必勉强分离，可直切开粘连的瘤壁。偶尔可遇上假性室壁瘤，局部心包构成室壁瘤壁，在这种情况下，心包和室壁瘤也可考虑一同切除。

2.室壁瘤切除和清除附壁血栓

（1）首先必须正确判定室壁瘤范围：术中识别一个大而薄的，有反常搏动的室壁瘤是很容易的，对可疑者宜待体外循环开始后再进一步探查，体外循环下当心腔内血液排空后，一般情况下左室壁塌陷的部位就是需要手术切除的室壁瘤部分。在确定瘤壁境界有困难时，可在心包游离后于瘤壁上距前降支3～4cm先做一个纵行切口，牵开切口缘，从心腔内外来区别室壁瘤边界和确定切除室壁瘤的范围。有两种征象可作为室壁瘤切除范围的参考，真性解剖性室壁瘤的壁为菲薄的瘢痕组织，从心腔探查无肌小梁；另一种征象是开放主动脉阻闭钳时，有活力的心肌会有血液供应，应予以保留。然有经验医生一般从视诊和扪诊上就可以决定室壁瘤切除的范围。

假如很小的室壁瘤，无附壁血栓。则不必切开室壁瘤，可应用2-0无创缝线做双层间断褥式缝合缝闭瘤颈，缝线外方均用涤纶垫条加固，瘤体不切除，又称折叠缝合术（plication）。目前临床很少应用，因难以排除附壁血栓。

（2）清除附壁血栓：瘤壁切开后，假如左室腔内有附壁血栓，在游离血栓过程中应将一块纱布置于左室腔底部，堵住主动脉瓣口和二尖瓣口，从室壁瘤心内 膜面和小梁间剥离机化或未机化血栓，注意防止血栓或组织残渣掉入主动脉或左心房内。游离血栓操作完毕后，立即将纱布取出，充分冲洗心腔和吸除血栓碎片（图 6.47.2.1-1）。

（3）修剪切口两侧的室壁瘤组织，室壁瘤切缘应留下约1cm瘢痕组织，备作缝合用。环绕在室壁瘤附近的心室内膜应同时予以切除并加冷冻，有助于消除室性心律失常。

（4）假如室壁瘤和心包粘连紧密无法分离时，在心脏停搏后可于室壁瘤距左室壁1cm处做一个切口，进入左室腔，然后沿室壁瘤边缘将瘤壁连同粘连的心包组织一同切除。

（5）若室壁瘤部分位于前乳头肌基底部，可于室壁瘤切除后关闭左心室前，用带垫片缝线将切下或移位乳头肌复位固定在左室壁上。

3.室壁瘤缺损缝合方法  常采用的是线形缝合法，即室壁瘤切除后，对室壁切口直接缝合。这个方法是1958年Cooley首先提出的，一直作为“经典”方法沿用了30余年。目前仅对直径较小的室壁瘤（＜2cm）采用直接缝合法，这个方法最大问题是容易造成左室腔变形和功能下降。线形缝合有2种方法供选择：

（1）室壁瘤切除后剩下切缘为纤维组织，而且坚韧，可应用两条长垫片加固，间断褥式缝合，将室壁瘤两侧切缘对合。

（2）切口缘有较多肌肉组织，或切口较大，第1层可用间断褥式缝合，切口两侧的缝线均穿过长条垫片，将室壁瘤切口纵向闭合，然后再做第2层连续缝合以达到止血作用（图6.47.2.1-2）。

因为左室压力高，应用长条垫片加固方法能够较好的防止切口撕裂和出血。其缺点是：线形缝合法对较大的室壁瘤常会导致左心室腔明显缩小和变形，严重影响心室的充盈和心肌收缩效应；另外，切口缝合的张力较大，仍有缝线割裂切口和造成出血之虞，当前多限于对小的室壁瘤采用。