室壁瘤切除术

无论是尸检组或临床组的报道，左室室壁瘤5年的存活率大约为10%～24%，Bruschke报道10年存活率18%，与此成为一个明显对照的是有心肌梗死而无室壁瘤病人的5年存活率为74%。不是所有室壁瘤都出现症状，也不是所有室壁瘤病人的预后都很差，Grodin指出无症状的室壁瘤病人10年的存活率可以高达90%。室壁瘤合并室性心动过速不能用药控制时，1年内病死率可达80%。能用药物控制的这类心律失常病人，1/3或者半数可以存活1年。左室室壁瘤是急性心肌梗死的一种严重合并症。

急性心肌梗死后约有10%～38%的病例经治疗和渡过急性期后，心肌组织于2～8周逐渐地被纤维瘢痕所代替，收缩功能减退或消失，进而形成室壁瘤。据统计90%以上是由于左前降支或右冠状动脉后降支闭塞造成。急性心肌梗死造成的室壁瘤从解剖学上可分为两种类型：①真性室壁瘤，又称解剖性室壁瘤，或慢性纤维化室壁瘤：壁薄，分界清楚，并为瘢痕组织所代替，心内膜小梁消失，50%的病人有血栓形成。真性室壁瘤大多数位于左室前尖部，这部位心肌为单支血管供血，很少有侧支循环。后下室壁瘤常累及后乳头肌，并易引起二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔，可带来致命性左心室衰竭，所以很少生前发现。后者在外科组报道约占3%。未累及后乳头肌和室间隔的后下室壁瘤，常局限于后乳头肌和室间隔之间。此部位的室壁瘤通常和占优势的右冠状动脉闭塞有关；左冠回旋支保护了乳头肌。②假性室壁瘤：往往是由于心室游离壁梗死区出现小面积破裂。破裂孔由于与心包粘连和（或）机化血栓所局限，于左心室腔外形成一个小“憩室”，即假性室壁瘤，瘤腔直接与左室相交通。假性室壁瘤瘤壁无心肌组织，仅包含心外膜或心包组织，30%有机化血栓。和左室真性室壁瘤不同，假性室壁瘤破裂的危险性较大，更应尽早手术治疗（图6.47.2.1-0-1）。多发性室壁瘤非常少见。

功能性室壁瘤属于真性室壁瘤范畴，是对解剖性室壁瘤而言，一般情况下，真性室壁瘤都是指解剖性室壁瘤。解剖性室壁瘤在收缩期和舒张期都向外膨出，室壁出现明显矛盾运动；而功能性室壁瘤仅在收缩期向外膨出，在左心室造影上出现为运动障碍区。 这种运动障碍区是一种急性缺血区，有恢复或部分恢复功能的可能性；或者是一个由心肌和纤维组织交错混合存在的区域。功能性室壁瘤又存在两种情况，即失功能 性室壁瘤（akinetic aneurysm）和功能障碍性室壁瘤（dyskimetic aneurysm）（图6.47.2.1-0-2）。这类功能性室壁瘤瘤壁尚有存活心肌，不宜手术切除。

室壁瘤对左室收缩功能影响：左室壁10%受累可致射血分数下降；15%受累，可导致左室舒张终末压和容量升高；25%受累，可出现充血性左心衰竭；40%受累，可导致心源性休克。切除有反常运动的室壁瘤可以改善心脏做功。

关于室壁瘤的外科治疗早在1944年就已开始，直到1958年Cooley方在体循环下进行直视切除手术，包括最大限度切除纤维瘢痕组织和对左室切口做线形缝合，这一手术方法一直沿用了一个相当长时间，到20世纪80年代后期Dor和Jatene方开始提出了更符合左室形态和保存左室功能的手术方法（表6.47.2-1），影像学表现见下图（图6.47.2.1-0-3～6.47.2.1-0-5）。

Cooley最近指出，他在第1次直视下进行室壁瘤切除已35年，修复室壁瘤约2500例之后，也改进了室壁瘤切除手术方法，即经室内缝合和修补术，这一方法与Jatene和Dor的手术原则相同（即注意恢复左室几何形态和功能），在技术操作上Cooley并主张将剩余瘤壁覆盖于补片上，这有利于止血和加固修复。