直肠膨出治疗

一旦临床诊断为直肠前突且排粪造影进一步证实直肠前突部位不能完全排空,即应进行保守治疗试验.只有保守处理失败,方可进行外科手术治疗.

1.非手术治疗 主要是饮食治疗,每天摄入20～30g不溶性纤维,如粗制主食或麸皮;每天饮水2000～3000ml,特别是早上饮水1000ml;多吃富含食物纤维的蔬菜、水果,增加体育活动等.必要时服缓泻剂.以上常可控制病人的症状.值得重视的是,应恒定或逐渐增加高质量纤维的饮食和清晨口服足量的液体是治疗的关键,必须坚持.患者自己指压阴道后壁也可作为一种治疗手法以助排便,此手法治疗对不适于手术修补的患者尤为适合.

2.外科治疗 Murthy认为下列为手术指征:①阴道内有肿块感或膨隆感,以致需手助诱导排便;②排粪造影中直肠前突>3～4cm,且有钡剂滞留在前突内一半以上;③直肠前突巨大且伴有直肠前壁内脱垂.

手术原则是修补缺损,消灭薄弱区.

(1)术前准备:肠道准备与结肠手术相同.麻醉可采用腰麻、骶麻或局麻.体位取俯卧位为宜,两下肢下垂约45°,并稍外展,宽胶布,牵开双大腿显露肛门,扩肛至4～6指.

(2)手术方法:常用术式有3种.

①Sehapayak(1985)手术:在齿线上方、直肠前正中作纵切口,长5～6cm,深达黏膜下层,显露出直肠阴道隔,沿黏膜下层向两侧游离黏膜瓣.根据前突宽度游离1～2cm,游离黏膜瓣时助手左示指插入阴道作引导,可起到加压止血作用,缝合修补时尚可避免缝针刺破阴道黏膜.2-0号铬制肠线间断缝合两侧肛提肌边缘3～5针,以修补直肠下端的直肠阴道隔薄弱区.然后间断或连续缝合黏膜切口,Sehapayak报道应用该术式治疗直肠前突353例,随访204例,其中101例(49.5)症状消除,72例(35%)症状明显改善,28例(14%)症状有所改善,3例(1.5%)无效,总有效率为98.5%.尿潴留为最常见的术后并发症,其发生率为44%,直肠阴道瘘1例,深部感染4例,轻度感染15例,感染率为56.6%.

②Khubchandani(1983)手术:在齿线上方1.5～2cm行横切口,长1.5～2cm,在切口两端向上各作纵切口,每侧长5～7cm.游离基底部较宽的黏膜肌层瓣(瓣内必须有肌层).黏膜肌层瓣向上分离需超过直肠阴道隔的薄弱区.先间断横行(左右)缝合3～4针,纵行折叠松弛的直肠阴道隔.再间断垂直(远近)缝合2～3针,上下折叠直肠阴道隔,缩短直肠前壁,降低缝合黏膜肌层瓣的张力,促进愈合.切除过多的黏膜,将黏膜肌层瓣边缘与齿线间断缝合,然后间断或连续缝合两侧纵切口.Khubchandani报道应用该术式治疗直肠前突59例,其中37例(62.7%)疗效优良,10例(16.9%)良好,8例(13.6%)好,4例(6.8%)差.3例发生肠管狭窄,未经手术治愈;3例并发直肠阴道瘘,术后6个月自愈;18例黏膜肌层瓣收缩,黏膜坏死及延期愈合,预防方法是黏膜瓣基底部要宽,并带有肌组织.本法适用于较大的直肠前突.

③Block手术(闭式修补术):按前突大小,用血管钳钳夹直肠黏膜,用2-0号铬制肠线从齿线处自下而上连续缝合直肠黏膜及其肌层,修补缺损.缝合时应注意连续缝合须呈下宽上窄,以免在上端形成黏膜瓣影响排便.Infantino(1995)报告直肠前突21例,有13例应用Block法修补,随访2年,有效率为80.9%,他认为本法简单、有效.Murthy等报告33例经肛门行前突修补术的结果,女32例,男1例,平均年龄55岁(16～78岁).全部病例平均随访期31个月(5～64个月).填写调查表的病人中,92%报告主观感觉较术前有改善并对手术表示满意.术前使用缓泻剂和(或)灌肠的15人中仅2人继续使用,术后亦未发现其他人使用缓泻剂或灌肠.直肠前突经直肠入路行修补术的效果见.本法仅适用于较小的(1～2cm)直肠前突.

直肠入路修补直肠前突有操作简便,可在局麻下完成手术,并同时治疗其他肛管直肠疾病,重建肛管直肠角等优点.但是对于肛管狭窄,尤其是多次肛管手术后瘢痕性狭窄患者,由于扩肛困难,不能充分显露术野,影响术中操作,甚至术后可能加重肛管狭窄,造成排便困难,故不宜经直肠修补前突,而以采用经阴道入路修补为宜.

高位直肠前突以经阴道修补为宜,因可更好地观察近端阴道的情况,当存在阴道穹隆脱垂和阴道后疝时偶可能经腹途径修补.

必须指出的是,单纯直肠前突较少见,绝大多数合并直肠内套叠、会阴下降、肠疝等疾患,或痔及肛管疾病.以上疾病都应同时给予处理,否则将影响疗效.术后仍应指导病人定时排粪,多饮水及多食高纤维食物.

(3)术后并发症:

①尿潴留:最常见,发生率15%～44%.由于术后疼痛、麻醉药作用、膀胱无力、前列腺肥大等引起.术前及术后少饮水、缓慢补液,可避免在麻醉消失前膀胱过早充盈而引起尿潴留,其他防治方法有术后少用镇静剂,早期起床活动,到厕所排尿等.术后6～8h未能排出或膀胱充盈,应用其他办法无效时,应及时留置导尿.对经阴道入路者,为避免术后尿液污染切口,术前留置的尿管应保留到拆线后.

②切口感染:发生率5.6%.预防重在术前,拟经肛门入路时,应作充分的肠道准备,避免在手术中粪便污染术野,扩肛后应彻底消毒直肠黏膜,另外术后预防性应用抗生素也是有效的措施.

③直肠阴道瘘:发生率0.3%～5.1%.经肛门入路缝合时,缝针穿过阴道黏膜,或局部有血肿形成;或经阴道入路时,缝针穿过直肠黏膜等原因可造成.预防的关键是避免缝针穿过阴道或直肠黏膜,可以左手食指在阴道或直肠中作引导;同时在分离直肠阴道隔时,应避免损伤深处的阴道或直肠黏膜,彻底止血,必要时留置引流,避免严重感染.

(4)术后处理:

①饮食:手术后禁食2～3天,术后第3天进少渣软食,逐渐过渡到普食.

②控制排便:术后控制排便3～4天,第4天晚口服液体石蜡等缓泻剂协助次天排便,以后保持排便1次/d.

③预防性使用抗生素.