白大衣高血压病因

遗传因素(25%):

WCH患者具有与应激相关的压力反应的遗传特性,并且是高血压前状态的一部分;随访的结果显示白大衣高血压不仅表现在诊室时血压增高,在日常生活中血压也高,因此,WCH不是一个良性的疾病.

患者本身的应激反应(15%):

患者本身对于应激有增强的反应 Weber发现WCH患者存在着肾素-血管紧张素系统的激活,WCH患者血浆肾素和醛固酮水平增高,去甲肾上腺素水平也增高.

医务人员对患者的刺激(20%):

WCH的产生可能与医务人员测压对患者的“加压刺激”有关,在特定的场所,医务人员与患者交谈的语气,情绪均能影响测得的血压值.

发病机制

1.发生机制 Mancia认为,医务人员测压对病人有“加压素效应”,可能与患者产生的应激反应(stress reaction)与警觉反应(alert reaction)有关,WCH具有与应激相关的压力反应的遗传特性,并且是高血压前状态的一部分,也有研究认为,WCH可能存在着交感神经系统的激活和紊乱,并对于应激有增加的反应,Weber发现WCH患者存在着肾素-血管紧张素系统的激活,WCH患者血浆肾素和醛固酮水平增高,去甲肾上腺素水平也增高,有研究发现WCH患者的心率和平均动脉压呈显著正相关,而SH和血压正常人群的心率与平均动脉压则无相关性,WCH也与精神因素有关,而这也与交感神经系统的激活和紊乱有一定的关系,WCH患者的收缩压和舒张压对心算法的检测反应大于原发性高血压患者,这也表明心算法是诊断WCH的一种有效方法,一项对于WCH患者的精神分析实验表明:与持续高血压患者相比,WCH患者趋于压制其情感并对于周围事物过于适应,此外,紧张可以在血压测量时自发地增加诊室血压,就诊时高度紧张,尤其在女性,与诊室血压增高有关,有研究认为,血压受谈话及其他情绪影响,这似乎解释了70%的WCH现象,医务人员的语言能影响所测得的血压值,因此,有人认为,为了使WCH诊断确切,应保证于就诊后到开始问诊前的沉默时间内测量血压,以避免交谈和情绪的影响,而护士测压可减少由医生测压引起的警觉反应和升压条件反射,从而减少WCH,有研究认为WCH患者多伴有吸烟,心血管疾病家族史,异常心电图和视网膜病变,一项进行了5～6年的随访结果表明,具有单纯诊室高血压的大多数患者表现了动态血压的增加,说明其不仅在就诊时,在日常生活中也存在着血压的增高,因此,WCH不是一个良性的疾病,此外,有研究发现,白大衣正常血压是对医生随诊产生特殊舒张反应的结果,而不是血压变异性增高的结果,并很可能是由导致WCH的警觉反应的相反效应所致.

2.WCH高血压病理生理基础 WCH高血压患者与那些在家和在医生诊断室测量的血压均居于正常范围的人们相比,已经表现有某些生理或病理生理性的改变,如血管的阻力趋于增高,已有左心室的舒张功能障碍;与某些高血压早期的病人类似,表现有胰岛素的抗性增加,血脂水平的升高倾向,多数WCH的患者多有肥胖或糖尿病.

Framingham的流行病学研究表明,人群相对心血管病危险性与安静时的血压水平呈强的线形关系,诚然,这中间也混杂了不少所谓“白大衣”高血压,不管流行病学调查或者大规模的临床试验都不能排除完全由应激诱发的高血压患者,面对一个诊断室测量血压水平很高,而在家测量的血压水平不高的患者,如果同时有糖耐量减低,高胆固醇血症,吸烟和左心室肥厚,或合并其中任何一项,则这种所谓反应性高血压就有一定的重要意义,Izzo(1997)提出了所谓“增强型血管反应性”(exaggerated vasoreactivity)概念作为危险性升高的预测指标,他用对角关系模型来解释血管反应性与高血压之间的关系(图1),他认为增强型血管反应性往往与内皮功能失调有关,“白大衣”高血压是一种增强型的血管反应性应激反应,对角表中的“高危型高血压”(high-risk hypertension)是指既有发性高血压,又有增强型的血管反应性,即二者同时存在.