急性心肌梗死检查

1.心电图

肯定性改变为出现异常、持久的Q 波或QS 波,以及持续24h以上的演进性损伤电流,这些肯定性改变出现时,仅依据心电图即可作出诊断.不肯定性心电图改变包括:

①静止的损伤电流；

②T 波对称性倒置；

③一过性病理性Q 波；

④传导障碍.

实验室检查:

1.心肌损伤标志物的检查

心肌细胞中含有多种酶及其他心肌结构蛋白,当急性心肌梗死时,这些物质自坏死的心肌细胞大量逸入血液循环中,使其在血清中的活性显着增加,且在急性心肌梗死病程中各有动态变化规律,对心肌梗死的诊断具有一定程度的敏感性、特异性和定量性,为心肌梗死提供了方便的诊断时间窗,这些物质即心肌损伤的标志物. 常用的血清心肌损伤的标志物如下:

(1)血清酶学检查:

①肌酸激酶及其同工酶:A.肌酸激酶:肌酸激酶(creatine kinase,CK)或肌酸磷酸激酶(creatinephosphokinase,CPK)主要存在于心肌和骨骼肌中.CK 在胸痛发作后3～60h 左右开始升高,12～24h 达到峰值,3～4 天恢复正常.CK 值高于正常参考值的上限对心肌梗死即有诊断价值,且特异性和敏感性均较高.其阳性结果对急性心肌梗死肯定诊断价值可达92%以上,阴性否定价值也可达85%.因此,CK 是急性心肌梗死早期诊断的一项良好指标.但CK 升高有一定的假阳性率,除急性心肌梗死外,还可见于其它情况.

②乳酸脱氢酶及基同工酶:

A.乳酸脱氢酶:乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase,LDH)主要存在于肝和骨骼肌,其次为肾和心肌.LDH 在胸痛发作的20～48h 才开始升高,3～5 天达到高峰,持续8～14 天后恢复正常,因此,LDH 对急性心肌梗死早期诊断价值较小.它适用于发病后延迟就诊的病人,如诊断病程已超过2～3 天的病例.血清LDH活性升高无特异性,亦见于肝、肾、胰等疾病以及各种贫血、肺栓塞、心力衰竭、心肌炎、骨骼肌病及休克等,需要鉴别.

B.LDH 同工酶:LDH 含5 个同工酶,即LDH1～5,正常血清中其含量为LDH2>LDHl>LDH3>LDH4>LDH5,心肌中主要含有LDH1,即LDH1 含量高于LDH2.血清LDH1升高出现在总LDH 升高之前,常胸痛发作后8～24h 开始升高,故血清LDH1 升高是新近心肌损伤的标志,LDH1/LDH2≥1 或LDHl/LDH>0.5,可作为心肌梗死的早期诊断指标.LDHl 心肌特异性较总LDH 高,LDHl/LDH2≥l 或LDHl/LDH>0.5 的假阳性诊断率极低.

③α-羟丁酸脱氢酶:α-羟酸脱氢酶(α-hydroxy-butyric dehydrogenase,α-HBDH)主要存在于心肌,其次于肝、肾等.α-HBDH 在胸痛发作后12～24h 开始升高,2～3 天到达峰值,10～14 天恢复正常.HBDH 不是一个独立的酶,它是与α-羟丁酸有高度亲和力的LDH 的一部分,其活性变化与LDH 活性变化相平行,其诊断急性心肌梗死的敏感性较LDH 高,假阳性较少,持续时间也较长.

④天冬氨酸氨基转移酶:天冬氨酸氨基转移酶(aspartic transaminase,AST)主要存在于心肌和肝脏,其次为肾脏和骨骼肌等.AST 在胸痛发作后6～12h 开始升高,18～36h 达到峰值,3～5 天后恢复正常.AST 为心脏的非特异性酶.

(2)血清心肌结构蛋白检查:

①心肌肌钙蛋白:心肌肌钙蛋白(cardiac troponin,CTn)是心肌肌原纤维的调节蛋白,为心脏的特异性蛋白.当心肌细胞损伤时,CTn在血中出现早、持续时间长.CTn包括CTnI、CTnT 及CTnC 叁个亚单位,其中,CTnT 和CTnI是近期受关注的心肌损伤标志物.由于肌钙蛋白在心肌和心肌外组织的形式不同,即CTn 在心外组织无表达,这与传统的CK-MB、LDH 等心肌酶不同.与传统的心肌酶相比,它更具有高度特异性,加之,CTn 在发病早期即在血清中出现,持续时间长,即敏感性很高,故CTn 被认为是较心肌酶更优秀的心肌损伤标志物.由于心肌肌钙蛋白升高期长,故CTnT、CTnI不适用于梗死延展的诊断.

②肌红蛋白:肌红蛋白(myoglobin,Mb)是心肌和骨骼肌的胞浆蛋白.Mb 在胸痛后1～4h 开始升高,4～8h 达高峰,24h 内恢复正常,是急性心肌梗死的早期诊断指标.Mb 可预测心肌梗死的预后,其测定值越高,说明心肌损伤、坏死得越广泛、越严重,预后也就越差.由于其具有升高早、变化幅度大、持续时间短的特点,在其他标志物还正常时可出现再次异常升高,因此也可作为梗死延展及再梗死的有效指标.近来的研究还发现Mb 是一种灌注开始后迅速释放的心肌蛋白,在溶栓治疗中具有早期预测冠脉再通的重要作用.与CK-MB 相比,Mb 可能会更早地对急性心肌诊断,其敏感性与CK-MB 相似,特异性较CK-MB 差,诊断时间窗较CK-MB短.

(3)心肌损伤标志物的进展:除上述已被确认的心肌损伤标记物外,近年来一些生化指标正在研究中,有望成为新的心肌损伤标志物.

①心肌肌凝蛋白轻链:心肌肌凝蛋白轻链(Iight chain cardiacmyosin,CM-LC)是心肌肌原纤维的收缩蛋白,在急性心肌梗死后4～6h 开始升高,1～5天达到峰值,并持续1～2 周.CM-LC 被认为是迄今诊断急性心肌梗死最特异、最敏感的生化指标.CM-LC 的释放代表着心肌不可逆的损伤,可在一定程度上反映心肌梗死的范围及严重程度,它的升高与射血分数呈负相关.它不仅可用于急性心肌梗死的早期诊断,也可用于晚期诊断,且在早期再灌注治疗中估计梗死范围优于CK.但测定技术复杂,未能全面推广应用.

②脂肪酸结合蛋白:脂肪酸结合蛋白(fatty acid binbing pro-tein,FABP)同Mb 一样都是心肌和骨骼肌的胞浆蛋白,但其在心肌的含量比骨骼肌高得多.FABP在急性心肌梗死后1～3h内开始升高,5～10h达到高峰,12～24h恢复正常,是早期评价急性心肌梗死的一个有价值的标志物.FABP对急性心肌梗死诊断的敏感性优于CK-MB和Mb,通常在CK-MB和Mb活性升高的病人中,99%的病人也表现有FABP浓度的升高.FABP在再灌注的1h内即出现高峰,远在于CK-MB和CTnT之前,可望是判断溶栓治疗成功、冠脉再灌注的良好指标.FABP 还可以用作围术期心肌损伤的指标.

③糖原磷酸化酶同工酶BB(glyc-ogen phosphorylase BB,GPBB):主要存在心肌和脑,于胸痛后发作后1～4h开始升高,峰值通常出现在CK、CK-MB 之前,1～2天恢复正常,GPBB可能为急性心肌梗死早期诊断的重要标志物,在急性心肌梗死初的4h 内,其敏感性明显优于CK、CK-MB、Mb 和CT-nT,心肌特异性与CK-MB 相似.

④肌动蛋白:肌动蛋白(alpha-actin) 是最近较受关注的心肌结构蛋白,其特点是心肌含量高,有希望查出微小的心肌损伤.它在胸痛发作的1h即升高,并持续5～10天.

其他实验检查

(1)白细胞:心肌坏死溶解物质吸收后,白细胞计数升高常与体温升高相平行发展,多在发病后1～2天增高至(10～20)×l09/L,持续2～4 天.分类计数多见中性粒细胞增高至0.75～0.90,增高的白细胞可于数天后恢复正常.有时可见核左移,杆状增加,持续1 周.如果心肌梗死后,发热伴白细胞升高持续1周以上常提示合并感染或梗死延展.

(2)红细胞沉降率:红细胞沉降率可较准确的反映坏死组织的吸收过程,它在急性心肌梗死发病后1～2 天后开始增快,常呈中度或轻度的增快,持续2～3周.

(3)血糖:有65%～100%的心肌梗死病人在心肌梗死的早期伴有糖代谢紊乱,出现血糖升高,尿糖阳性,尤其表现在并发心源性休克时,糖尿病病人急性心肌梗死时常见血糖显着升高,甚至出现尿酮体,此现象也可见于糖耐量异常或非糖尿病的病人.血糖升高的程度与心肌梗死的面积及程度有相关性.

(4)血脂:血脂是急性心肌梗死常观察的指标之一,入院初期影响因素较多,如食物的摄入、葡萄糖的输注和休息状态等,可使总胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇下降,故测定值不能正确反映危险因素评估的真实面貌,应在梗死后8周测定.

(5)儿茶酚胺:急性心肌梗死后1h 内血浆儿茶酚胺迅速升高,以后升高速度减慢,于24h到高峰,持续40h后逐渐恢复正常.儿茶酚胺升高程度与心律失常的发生率有呈正相关性.