尿瘘病因

一、发病原因

1.分娩损伤

(1)压迫坏死:由于头盆不称、胎位或胎儿异常形成滞产,尤其是第二产程延长使胎先露(特别是头先露)长时间停留在真骨盆的某一部位不能顺利下降,致使膀胱、尿道和阴道壁等软组织长时间被挤压在胎先露和母体耻骨联合之间,因缺血、坏死而形成尿瘘.组织压迫可发生在骨盆的不同平面使组织发生缺血坏死,即干性坏死,产后7～10天组织脱落形成瘘孔.若在骨盆入口平面,常累及子宫颈、膀胱三角区以上部位、或输尿管,导致膀胱宫颈瘘、膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘；挤压在中骨盆平面时,多累及膀胱三角区及膀胱颈部,导致低位膀胱阴道瘘或膀胱尿道阴道瘘；挤压发生在骨盆底部达骨盆出口平面时,多累及尿道,导致尿道阴道瘘.

(2)产道撕裂:在头盆不称,胎位异常(特别是横位)时,不合理使用缩宫素(催产素)及前列腺素引产等可使宫颈、阴道壁撕裂,甚至子宫破裂,累及泌尿系统形成尿瘘.尿瘘修补术后再次阴道分娩,原瘘口瘢痕可因承压过大而裂开,以致尿瘘复发.

(3)产科手术损伤:处理难产时术者不遵守操作规程,如术前不导尿,粗暴的臀牵引和内倒转,施行产钳和胎头吸引器时未及时发现误夹或误吸阴道宫颈组织,穿颅毁胎器械放入产道时未用手指保护,均可造成软组织损伤,剥离胎盘时手指抠破子宫及膀胱均可造成尿瘘.近年来剖宫产率异常高,如不加强预防措施,此种损伤造成的尿瘘亦会相应地增加.由于膀胱与子宫下段粘连,或者下推膀胱不充分,在娩出胎儿时子宫切口撕裂累及膀胱而又未能及时发现予以修补,或缝合子宫切口时误缝膀胱或输尿管,均可导致尿瘘.

2.妇科手术损伤 女性生殖系统与输尿管下段、膀胱及尿道关系十分密切,若手术者对局部解剖不够熟悉,操作不仔细,或者解剖位置变异、粘连、畸形均可误伤输尿管、膀胱与尿道.

(1)子宫颈癌根除术:此术手术范围广,涉及膀胱、输尿管部位较多,易造成输尿管阴道瘘.此种瘘孔一般在术后14～20天出现.损伤易发生在以下几种情况.

①游离输尿管时,损伤了输尿管的鞘膜,引起输尿管的缺血、坏死而成瘘管.

②手术剥离时损伤输尿管的神经,使输尿管蠕动无力,管腔扩张,内压增大,导致缺血而造成尿瘘.

③切断子宫动脉并将其与输尿管分出时,常因损伤静脉丛而导致出血,此时如忙于止血易误夹输尿管.

④子宫颈癌放射治疗后施行根治术,常因组织纤维化造成缺血及增加手术困难,而引起缺血性或损伤性输尿管阴道瘘.

⑤输尿管游离过长,因无支持组织向盆腔塌陷而迂曲,尿液引流不畅诱发成瘘.

(2)盆腔子宫内膜异位症手术:子宫内膜异位症造成盆腔脏器粘连,可引起输尿管与周围组织关系不清,手术时如不先分离粘连恢复正常解剖关系,极易损伤输尿管与膀胱.也有时由于术者对解剖关系不够熟悉,虽然输尿管已经暴露但未识别,明目张胆切断输尿管.

(3)全子宫切除术:手术时由于膀胱宫颈之间炎性粘连较紧,下推膀胱时损伤,或膀胱分离不充分在切断或缝扎时损伤,或出血时误夹误缝膀胱或输尿管而损伤,或膀胱剥离面电刀损伤；阔韧带及宫颈部位肌瘤使输尿管与宫颈的距离更接近,因此,如不预先剥除肌瘤,就易损伤输尿管,宫颈肌瘤时,膀胱也常被牵至高位,组织变薄,应仔细辨清膀胱与宫颈之界限,小心分离,否则也易损伤膀胱.上述损伤如不能及时发现并修补均可造成尿瘘.

(4)阴道手术:阴道成形术、经阴道子宫切除、张力性尿失禁矫治手术、阴道前后壁修补术、阴道纵隔或横隔切开术以及阴道壁囊肿切除术等均有造成膀胱、尿道及输尿管损伤的可能.阴道手术可能损伤膀胱、输尿管的部位如下:

①切开或剥离阴道前壁时损伤膀胱,子宫脱垂患者阴道壁的厚度因人而异,在剥离阴道前壁时,如不能适当掌握阴道壁之厚度,有伤及膀胱之可能.

②分离膀胱宫颈间隙时,层次不对或钳夹切断膀胱宫颈韧带(膀胱柱)时损伤膀胱.

③打开膀胱子宫反折腹膜时,误将膀胱当成腹膜剪开.

④膀胱膨出较大,输尿管已弯曲于膀胱膨出的阴道壁两侧,当分离切除阴道壁较宽时便接近输尿管下段,此处静脉丛多易出血,如用较大的血管钳深夹或缝扎组织过多过深均可伤及输尿管.

⑤阴式子宫切除时,血管钳钳夹子宫动静脉及主韧带时,夹组织过多或距子宫较远均可伤及输尿管.

(5)妇科内镜手术:腹腔镜、宫腔镜手术近年明显增多,偶有手术后尿瘘的发生.腹腔镜时主要与分离膀胱子宫反折腹膜、处理子宫血管误伤有关,宫腔镜时主要与忽略性膀胱穿孔有关.

3.疾病损伤 由于疾病损伤而引起的尿瘘较常见者有下列几种:

(1)膀胱结石,由于结石压迫膀胱组织,致组织缺血坏死脱落而形成瘘管.

(2)膀胱结核所致的尿瘘多见于幼女,病变往往最先发生在输尿管口周围,逐渐蔓延至膀胱三角区,然后延及整个膀胱,膀胱黏膜水肿、充血,以后形成结核结节,干酪样变化及溃疡,最后病变侵入肌层造成瘘孔.

(3)泌尿生殖器的晚期癌症,由于癌组织的浸润和破坏阴道壁造成瘘管.

4.局部治疗损伤

(1)子宫脱垂注药损伤:应用注射药物治疗子宫脱垂如无水酒精、明矾等注入子宫旁韧带,使组织发生瘢痕挛缩,将脱垂之子宫上提,由于注射部位错误,误将药物注入阴道前壁及膀胱,以致造成组织坏死、脱落而形成尿瘘.

(2)子宫托嵌顿:子宫脱垂患者用的子宫托,留置阴道内时间过久,形成嵌顿,致使组织受压、缺血、坏死而形成尿瘘.

(3)放射治疗引起的损伤:主要为子宫颈癌及阴道癌放射治疗后所引起的损伤,多因放射剂量过大,容器置入的位置不当或固定不佳而引起.

5.先天畸形 临床上少见,主要有输尿管口异位和先天性尿道下裂两种.前者为一侧输尿管开口于阴道侧穹隆或前庭等部位,患儿出生后既有漏尿,亦能自行解出部分尿液.后者为尿道开口于阴道口或阴道内,轻者多无明显症状,重者尿道后壁缺如,膀胱直接开口于阴道,以致排尿完全不能控制.有些尿道开口在尿道下1/3的尿道下裂患者,产前能控制小便,但产后由于盆底肌肉松弛和阴道前壁膨出而出现漏尿,临床上可因此而误诊为产伤性尿瘘.

二、发病机制

尿瘘分类是人为的,损伤是自然的、无规律的,尤其产伤造成的压迫坏死性或以往药物腐蚀阴道致严重阴道前壁坏死脱落者,不仅形成复杂、巨大瘘孔,还可致尿道完全缺损、阴道瘢痕粘连、狭窄或膀胱挛缩,甚至输尿管直接与阴道相通.

1.分类 国内外学者对尿瘘的分类法颇多,有按病因分类,也有按瘘孔的解剖部位分,还有按漏尿时间的长短分为急性尿瘘(8周以下)和慢性尿瘘(4个月以上).多数人主张按瘘孔的部位和性质分类较为合理.可以一目了然地了解瘘孔情况,有利制定治疗方案及估计预后.

(1)按解剖部位分类:

①尿道阴道瘘:系指尿道有瘘管通向阴道,但下列几种损伤形式,统计时也可包括在尿道阴道瘘内:

A.尿道完全缺损.

B.尿道纵裂伤.

C.尿道横断.

②膀胱阴道瘘:系指膀胱各部位有瘘管与阴道相通.

③膀胱尿道阴道瘘:系指膀胱颈与尿道连接处的瘘管,瘘孔累及膀胱和尿道,残存尿道短于3cm.

④膀胱宫颈阴道瘘:系指瘘管累及子宫颈,同时又损伤了阴道,瘘孔上缘位置较高,宫颈前唇常呈严重撕裂或缺损.累及宫颈的尿瘘,尚有膀胱尿道宫颈阴道瘘(常为巨大瘘孔)及比较少见的膀胱子宫瘘和膀胱宫颈瘘.

⑤输尿管阴道瘘:瘘管沟通输尿管及阴道.

⑥尿瘘合并直肠阴道瘘时,可称为尿粪联合瘘或混合瘘.

A.合并阴道闭锁或严重狭窄时,解剖部位难以确定者,可称为尿瘘未分类.同时有尿道,膀胱及输尿管多处瘘管,而各瘘孔之间未连成一片者,在统计分析时,可称为多发性尿瘘.

B.瘘孔大小:小瘘孔1cm,中瘘孔1cm以上,大瘘孔3cm以上.

(2)按瘘孔性质分类:临床上常根据瘘管的解剖部位、大小、合并瘢痕程度与手术治疗难易等情况分为简单尿瘘、复杂尿瘘及最复杂尿瘘三种:

①简单尿瘘:

A.膀胱阴道瘘,位置不高,瘘孔大小不到3cm.

B.尿道阴道瘘,瘘孔小于1cm.

C.膀胱宫颈阴道瘘,宫颈活动,瘘孔较易暴露者.

D.阴道瘢痕较轻,容易暴露.

E.未曾修补过,无合并症.

②复杂尿瘘:

A.膀胱阴道瘘,瘘孔大小超过3cm,或输尿管口接近瘘孔缘不到0.5cm,或瘘孔虽未超过3cm,但紧贴耻骨弓后方或深入侧穹隆不易暴露者.

B.尿道阴道瘘,瘘孔超过1cm,或为横断,完全纵裂或部分缺损.

C.膀胱宫颈阴道瘘,宫颈深裂,位置固定.

D.尿粪联合瘘(直肠瘘孔小或位置低瘢痕不重),或为多发性尿瘘.

E.有中度瘢痕.

F.曾经修补失败,或合并膀胱结石,会阴重度撕裂.

G.因癌症、结核或放疗损伤引起的尿瘘.

③最复杂尿瘘:

A.尿道完全缺损.

B.尿瘘合并阴道重度瘢痕狭窄或闭锁.

C.尿粪联合瘘,直肠瘘孔巨大,或位置高,瘢痕重不易暴露.