尿瘘检查

一、检查

【实验室检查】

1、探针检查 用子宫探针轻轻自尿道口插入,可测量尿道的长度,了解尿道有无狭窄或闭锁,能发现较小的瘘孔,探针可经瘘孔而入阴道.探针还可进入膀胱检查有无结石.

2、亚甲蓝试验 此试验可鉴别膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘,同时亦可用于辨识肉眼难以看到的极小的膀胱阴道瘘孔.方法如下:用导尿管将稀释亚甲蓝溶液注入膀胱,然后夹紧导尿管,观察尿液漏出之部位,有助于小瘘孔之定位.凡见到蓝色液体经阴道壁小孔流出者为膀胱阴道瘘,宫颈口流出者为膀胱子宫颈瘘或膀胱子宫瘘,如流出的为清亮尿液则属输尿管阴道瘘.在注入稀释亚甲蓝后未见液体经阴道流出时,可拔除导尿管,如此时注入的蓝色液体速即从尿道口溢出,则压力性尿失禁的可能性大,如无液体流出,可在阴道内一上一下先后放入两只干棉球塞,让患者喝水并下床走动15～20min,再行检查,如阴道上端棉塞蓝染则为膀胱阴道瘘,棉塞浸湿但无蓝色时提示为输尿管阴道瘘.

3、靛胭脂试验 凡亚甲蓝试验时瘘孔流出的为清亮液体,因而能排除膀胱阴道瘘而疑为输尿管阴道瘘或先天性输尿管口异位者,可进一步行靛胭脂试验加以确诊,此法既可帮助确定输尿管口的位置和输尿管阴道瘘的侧别,又可了解肾脏的功能.方法为:由静脉推注靛胭脂5ml,5～7min后可见蓝色液体由瘘口流出,经由瘘孔排出蓝色液体的时间距注入的时间愈久,说明该侧肾积水多较严重,如膀胱镜下见一侧输尿管口无蓝色尿溢出者,而阴道内有蓝色尿,则证明输尿管阴道瘘就在该侧.

【影像学检查】

1、膀胱镜检查 膀胱镜检查能在直视下观察了解膀胱内情况,有无炎症、肿瘤、结核、膀胱结石,并可测知膀胱容量,观察瘘孔与输尿管口的关系,输尿管口喷尿情况等等,为手术提供可靠的依据.简单尿瘘可不做膀胱镜检查,复杂与最复杂尿瘘可根据情况选择应用膀胱镜检查,瘘孔较大膀胱黏膜外翻者自瘘孔即可直视膀胱内情况及输尿管开口,则不需膀胱镜检查,对于输尿管口与瘘孔关系不清,疑有输尿管狭窄、梗阻或膀胱内疑有病变者,术前应进行膀胱镜检查.如诊断为输尿管阴道瘘,可在镜检下试插输尿管导管,一般健侧输尿管可顺利放入导管,而病侧则受阻,受阻处即为瘘孔所在部位,如因膀胱黏膜水肿,镜检下不易找到输尿管口时,可经静脉注入靛胭脂,可见蓝色尿液由输尿管口溢出,此法既可帮助确定输尿管口的部位和瘘口侧别,如镜下见一侧无蓝色尿溢出,而阴道有蓝尿液出现时,则证明该侧为输尿管瘘.

2、泌尿道造影 尿瘘患者最常用的是排泄性尿路造影术.静脉注入造影剂后拍X线片,如肾脏功能良好泌尿道无梗阻,肾脏、输尿管、膀胱均显影良好,借此了解各部位有无病变以及病变的程度.如果某侧肾功能不良,则X线片上不显影或显影不良,为确定病变性质,可再做逆行造影以进一步确诊.通过上述检查如果双侧肾功能良好,但只能找到一侧输尿管开口时,要注意另一侧输尿管开口可能埋藏于瘘孔边缘的瘢痕之中.肾功能不良时,患侧肾常不显影或显影不良,因而不能确定病变的性质,可进一步在膀胱镜指引下,插入输尿管导管,缓慢注入含碘造影剂作逆行性尿路造影,以观察输尿管和肾盂病变.但因有瘘孔存在,膀胱不能很好充盈,插管往往失败.女性输尿管口异位,可在宫颈、阴道、尿道及前庭内开口,且常合并重复肾盂及重复输尿管.因输尿管开口常在括约肌控制之外,故有漏尿症状.诊断比较困难,需赖靛胭脂试验,排泄性或逆行性尿路造影以确定诊断.疑有肾脏损害、先天性多肾症、输尿管病变及畸形者,肾盂造影可确切诊断.

3、超声多普勒检查 主要用于诊断膀胱阴道瘘.膀胱内充满盐水,超声多普勒检查时灌注超声介质,存在瘘的膀胱壁可看到喷射现象,其诊断的敏感性可与膀胱镜、尿路造影相媲美,而且无创伤、无放射线.

4、肾图 通过肾图分析,可了解双侧肾脏功能和上尿路通畅情况.如尿瘘并发一侧肾功能减退和尿路排泄迟缓,即表明为该侧输尿管阴道瘘,如双肾功能皆受损提示有尿路结核可能.

二、鉴别

尿液不由自主地随时逸出,不外乎有两种可能,其一有异常通道瘘与畸形,其二虽然尿液从正常的尿道口流出,但不能自动控制,症状同瘘一样,故尿瘘应与各种原因引起的尿失禁鉴别.主要依据是,前者尿液自瘘孔经阴道而漏出,后者尿液无控制地由尿道口流出.

1、压力性尿失禁 压力性尿失禁的主要病变可能是在于尿道内口、尿道括约肌或盆底肌肉松弛、尿道过短或膀胱尿道后角消失,因而当腹压增加时,膀胱内压力高于尿道内压力所致(在正常妇女,当腹压增加时,压力可同时传递至膀胱和尿道近2/3端).压力性尿失禁,往往发生于分娩后、手术后、老年期(性激素缺乏,组织松弛所致),每于劳累后加重.临床上表现为当患者咳嗽、喷嚏、大笑或站立时,尿液立即外流,严重者甚至平卧亦有尿溢出,一般仅见于有阴道分娩史的妇女,但巨大膀胱尿道阴道瘘修补痊愈后亦常后遗此病.检查无瘘孔发现,但嘱患者咳嗽时即见尿从尿道口溢出,此时如用食、中两指伸入阴道内,分别置于尿道两旁(注意不能压迫尿道),用力将尿道旁组织向耻骨方向托起,以恢复膀胱和尿道间的正常角度和尿道内阻力,然后嘱患者咳嗽,如尿液不再溢出,不但可确诊为压力性尿失禁,亦提示有手术治愈的可能.检查时必须仔细寻觅瘘孔,必要时做美蓝试验以资鉴别.避免将小的尿瘘误认为压力性尿失禁.

2、膀胱挛缩 由于结核病灶使膀胱纤维化变硬无弹性,容量甚小,排尿次数多,膀胱颈部也因挛缩而失去收缩功能,以致尿液无法控制而不断外溢,症状与尿失禁相似.也有些是由于膀胱颈部结核病变侵犯括约肌造成排尿功能丧失,此类患者多有结核病典型的膀胱刺激症状、血尿及结核中毒症状.膀胱镜检查、尿路造影和尿培养可进一步确诊.有时结核性挛缩膀胱也可合并尿瘘.

3、神经性膀胱功能障碍 由于调节膀胱功能的中枢神经或周围神经受到损害所引起的排尿功能紊乱.多见于脊髓疾病,如炎症、肿瘤及隐性脊柱裂；偶见于子宫颈癌广泛根治术后的膀胱神经损伤；也见于分娩时胎头滞压过久后膀胱麻痹.临床表现为逼尿肌收缩乏力引起尿潴留,当膀胱过度充盈后部分尿液经由尿道口不自主溢出.

尿功能障碍主要表现为尿潴留和充溢性尿失禁,检查时无瘘孔存在,尿液系从尿道口溢出,膀胱内可以导出大量尿液.根据病史,其他原发病临床表现和有关神经系统检查不难鉴别.

4、逼尿肌不协调性尿失禁 由于逼尿肌出现不自主的阵发性收缩所致.此类不自主收缩亦可因腹内压突然增高而激发,其表现与压力性尿失禁相似.但患者并无器质性病变,其尿液外流不是在压力增高时立即出现,而是在数秒钟后才开始,且当压力解除后仍可继续排尿10～20s.除尿失禁外,此类患者仍有正常排尿功能.

5、假性尿失禁 由于炎症引起严重的尿频、尿急,甚至不能控制排尿,通常感染症状明显,有反复发作病史,抗感染治疗有效.