横膈起搏器植入术

9.1 1.经头静脉心内膜起搏

经一侧头静脉进路行心内膜起搏，可在一个切口内显露血管及埋植起搏器，是经静脉心内膜起搏的首选电极进路。

仰卧于X线手术台上，常规皮肤消毒，铺无菌巾及粘贴切口皮肤保护膜后，用0.4%利多卡因溶液行局部麻醉。于一侧锁骨下的胸壁，在三角肌胸大肌沟（delto-pectoralis groove）表面皮肤上做长约3～4cm的斜切口或横切口（图6.56.2.1.4-1）。分离皮下组织后，显露出三角肌胸大肌沟，其解剖标志为一纵行之脂肪垫，该脂肪垫之外侧为三角肌，内侧即为胸大肌，头静脉即位于脂肪垫下方沟内，用剪刀剪开脂肪垫表层之包膜，钝性分离头静脉。分离头静脉时操作应轻柔、准确，否则会使静脉痉挛变细，造成插管困难。游离静脉约2cm，绕以两根固定线。结扎静脉远端的固定线，在远端及近端固定线之间用小尖刀或眼科剪刀切开静脉（图6.56.2.1.4-2）。用静脉拉钩（vein lifter）或小膝状镊将静脉切口提起，确认已将静脉壁切开而进入血管腔内，沿静脉提钩之凹面将心内膜电极送入静脉内（图6.56.2.1.4-2，6.56.2.1.4-3）。为了便于心内膜电极经上腔静脉和通过三尖瓣进入右心室，可将指引导丝之尖端做成15°～20°的弧度（图6.56.2.1.4-4）。

经静脉右心室心内膜起搏时，电极顺利地通过三尖瓣进入右心室并定位于右心室心尖部是手术的重要步骤。下面介绍几种心内膜电极进入右心室的操作方法。

（1）直接进入法：要求引导钢丝有较好的弹性及一定的硬度。钢丝尖端10cm处做成一定的弯曲，当电极位于三尖瓣开口上方时，旋转引导钢丝，使电极尖端朝向内侧并送入右心室。为确实证明电极位于右心室，可继续将电极送入肺动脉，当电极已进入肺动脉后，将尖端弯曲之引导钢丝由电极中拔除，更换一根直钢丝并将电极后撤回右心室。当电极已撤回右心室流入道时将电极推进至右室心尖部。多数房室不扩大者用此法易将电极送至右室心尖部。

（2）后退指引钢丝直接进入法：当电极尖端位于三尖瓣开口处时，暂时保持固 定不动（图6.56.2.1.4-5A）。将指引钢丝后撤5～8cm，再缓缓将电极向前推进，依靠血流的冲力将电极带入右心室（图 6.56.2.1.4-5B）。当电极尖端超过三尖瓣而进入右室流入道时，迅速将指引钢丝插入电极尖端，同时将电极送到右室心尖部（图 6.56.2.1.4-5C、D）。

（3）电极后退法： 应用后退法时，电极必须有足够的柔性而易于弯曲成襻。当电极进入右心房后，将其尖端顶住心房壁使其呈弧形（图6.56.2.1.4-6A）缓慢后撤钢丝， 同时向前推进无指引钢丝的电极使电极在心房内形成襻（图6.56.2.1.4-6B）继续向前进入电极，使电极襻首先通过三尖瓣进入右心室，而其尖端尚留 在心房内。此时心电监护可出现频发的室性早搏或 短阵室速，说明部分电极已进入右心室（图6.56.2.1.4-6C）。当电极襻已进入右心室后，缓缓地将钢丝向电极内送入，同时后撤电极（图 6.56.2.1.4-6D、E）。当电极的尖端随后撤而进入右心室，急速将留在电极外面的指引钢丝送入电极内并同时将电极送至右室心尖部（图 6.56.2.1.4-6F）。此法用于右心房扩大而不容易将电极直接送入右心室者。电极满意的固定在右心室心尖部的标志：Ｘ线透视电极尖端越过脊柱而位于左侧膈肌上方或与膈肌重叠。侧位透视时，电极尖端朝向胸骨侧，若朝向脊柱侧则为电极进入冠状静脉窦。

经透视电极位于右室心尖部后，撤出指引钢丝，等待5～8min后测试各项电参数。起搏阈值在脉宽0.5ms的条件下，应＜1V，2mA，R波幅 度＞5mV，斜率＞0.5V/s（0.5mV/1ms dv/dt），心电阻在500～1000Ω之间。右室心内膜电图QRS波呈rS型，S波深达5～15mV，同时ST段抬高呈损伤电流型，升高程度一般为 2～3mV，T波直立。增加输出强度至5V（10mA），观察有否横膈肌的跳动。若测试之电参数不符合上述要求应重新调整电极位置。

理想的电极位置，除其尖端应位于右心室心尖部外，电极在房内应有一定的弧度，而不应过紧，特别在深呼吸时电极尖端不应移动。

9.2 2.经颈外静脉心内膜起搏

右心室心内膜起搏应当首选头静脉作为电极之进路，但约10%～15%的病人，头静脉过细或走行变异甚至头静脉缺如而不能应用。在没有锁骨下静脉穿刺电极导入器或不掌握锁骨下静脉穿刺技术时可选用颈外静脉作为心内膜电极的进路。

颈外静脉位于颈阔肌深层的疏松组织内，在甲状软骨的水平斜跨过胸锁乳头肌，穿过深筋膜入锁骨下静脉。颈部皮下脂肪组织不丰富的病人，可清楚地看到颈外静脉的走行。

病人仰卧于X线手术台上，头部转向手术对侧。常规皮肤消毒及铺无菌巾后，局麻下于锁骨上方颈根部与颈外静脉相交处做长3cm横切口。切开颈阔肌，并在其深层之疏松组织内分离出颈外静脉。其静脉切开及插入电极方法与头静脉进路相同。应用颈外静脉插入电极时必须注意以下几点：①切开的颈阔肌必须用细丝线仔细缝合，否则该处形成较大的瘢痕，长期遗留下不适的症状。若电极因未缝合颈阔肌而走行在皮肤下易造成皮肤压迫坏死而 导致电极外露或电极折断。②在建立皮下隧道时，电极的走行应尽量靠近锁骨内侧以避免锁骨上抬及水平运动时使电极受到牵拉及压迫（图 6.56.2.1.4-7）。锁骨运动时对电极的移动、压迫是造成电极折断的重要原因，因此经颈部静脉植入电极时，电极破损率高于头静脉进路。

9.3 3.经颈内静脉心内膜起搏

在极个别的情况下，由于种种原因头静脉、颈外静脉都不能应用，且又无锁骨下静脉穿刺的器具时，颈内静脉是惟一的选择。

颈内静脉为颈部深层最大的静脉，它与颈内动脉、迷走神经共同走行于颈动脉鞘内（图6.56.2.1.4-8）。当颈外静脉插入电极失败时.可将颈部切口向内侧延长1～2cm显露出胸锁乳头肌。纵行分离胸锁乳突肌或切断其内侧头，分离出颈内静脉。颈内静脉较粗且壁薄，易于撕裂出血。一旦出血后不易止血且有发生气栓危险，因此手术操作必须准确、轻柔。分离颈内静脉时应避免损伤迷走神经。分离颈内静脉2cm左右，近端及远端绕以粗丝线作为固定用。切开静脉时嘱病人勿行深呼吸及咳嗽。静脉切开前可结扎远端的固定线，亦可在切口周围做荷包缝合。由于结扎颈内静脉不会引起头部静脉血液回流障碍，而行静脉壁的荷包缝合，由于血管壁薄而容易受电极导线摩擦而造成术后出血，因此结扎反而安全。

当心内膜电极安置于右心室后，结扎颈内静脉近端，缝合胸锁乳头肌及皮肤切口。

电极经皮下隧道与起搏器连接，起搏器仍埋植在胸壁，其方法与经头静脉径路相同。

9.4 4.经锁骨下静脉穿刺心内膜起搏

经锁骨下静脉穿刺行心内膜起搏，若掌握得当，是一种方便、省时的插管方法，但由于它是一种“盲目”的穿刺方法，其并发症远较静脉切开法为多，因此不宜作为首选方法，而首选方法应该是头静脉切开法。锁骨下静脉是颈根部最粗的静脉，直径约2cm，它跨越第1肋骨及颈胸膜走 行于锁骨的内侧1/2，位于锁骨下动脉的前下方。锁骨下静脉与锁骨、第1肋骨内侧及锁骨下动脉有密切关系（图6.56.2.1.4-9）。位于自锁骨下静 脉在锁骨内侧后方至头静脉锁骨下静脉开口处的一段是穿刺的安全区，因为在此处穿刺只能进入锁骨下静脉。此段锁骨下静脉的后方有宽而扁的第1肋骨内侧段，可 防止进针时损伤胸膜，而锁骨下动脉位于静脉之后上方，因此也不易损伤。

锁骨下静脉穿刺心内膜起搏的步骤：

经锁骨下静脉穿刺行心内膜起搏需要专用的电极导入器。导入器由薄壁18号针头，10ml注射器，弹性指引导丝，指引导丝导入器，静脉扩张器及外套管6部分组成（图6.56.2.1.4-10）。

用口径10.5F的导入器可通过硅胶及聚胺酯为绝缘层的电极。若经一根导入器同时送入2根电极时（双腔起搏）可选用12F或14F的导入器。直径小的聚胺酯绝缘层电极亦可用9.5F的导入器。

病人平卧于X线手术台上，亦可取头低脚高位，或将脚抬高30°～45°。使锁骨下静脉充盈及避免发生空气栓塞。按常规行皮肤消毒，铺无菌巾及切口保护膜后，嘱病人头部转向穿刺的对侧。头部可不垫枕，或在肩胛间置小长枕使锁骨与第1肋骨间隙增大以便于穿刺。穿刺可直接经皮肤小切口或在埋植起搏器囊袋的切口内进行。局部麻醉后，用盛有10ml注射用生理盐水的 针筒及18号薄壁针头，在锁骨中及内1/3交界处与皮肤呈30°的角度，针尖指向胸骨上切迹进针。进针要缓慢，边进针边保持针筒内负压。针头在锁骨与第1 肋骨的间隙中前进，当针头进入锁骨下静脉时，有静脉血涌入注射器内，此时再进针2～3mm，并保持固定位置。当针头已进入锁骨下静脉且回血通畅时，助手用 弯止血钳夹住针头，术者取下针筒并用拇指堵住针头尾端防止过多的血液涌出及空气随呼吸经针头进入锁骨下静脉内。此时病人必须保持平稳呼吸运动，切不可咳嗽。

老年人因骨质增生，锁骨与第1肋骨间韧带纤维钙化使锁骨与第1肋骨之间的间隙变窄及锁骨前弓畸形的病人，有可能穿刺不成功，或穿刺虽成功但静脉扩张器及外套管难以送入，此时切不可勉强送入而应改为其他径路。

应用电极导入器经锁骨下静脉穿刺进行心内膜起搏的操作过程（图6.56.2.1.4-11A～E）。锁骨下静脉穿刺虽然方法简便，但它是一种“盲目”的方法，与静脉切开比较并发症较多，如气胸、锁骨下动脉刺伤大出血等，因此不可作为植入心内膜电极的首选径路，而首选途径仍应是一侧头静脉切开的方法。但从事心脏起搏的医师必须正确掌握这一方法，以备不时之需。

为了提高锁骨下静脉穿刺植入电极的安全，在操作过程中必须注意以下几点：①当穿刺成功送入弹性指引钢丝时必须同时进行X线透视，观察指引钢丝的走行 及其尖端是否有打圈的现象或进入颈部静脉，甚至进入动脉。必须证实钢丝确实在上腔静脉或右心房内，方可送入静脉扩张器及外套管。若误将锁骨下动脉穿刺，可 见有动脉血呈搏动性涌入针筒，此时应立即拔出针头，局部加压5～10min。若盲目地将静脉扩张器及外套管送入锁骨下动脉，则可造成动脉壁撕裂及难以控制的大出血。②进针过程中，若病人感到上肢放射性疼痛，说明针尖靠近臂丛神经，此时应立即退出针头另行穿刺，以免臂丛神经损伤。 ③穿刺时针筒内抽出空气，说明刺伤肺组织，应迅速退出针头，术后拍片有无气胸。④若外套管已进入锁骨下静脉，但是电极只能进入一部分而受阻，这可能为外套 管进入过深而顶住静脉壁造成尖端屈折，此时可在透视下边旋转边后撤外套管，电极即可送入。⑤若穿刺成功，但指引钢丝进入针头后受阻而不能前进，这可能是针 头尖端顶住静脉壁，此时可轻轻旋转针头并稍微后撤，同时保持针筒内负压，若回血通畅说明针头位于静脉内。⑥若指引钢丝虽进入针头内，但受阻不能前进且不能 拔出，这可能为钢丝之螺旋部分卡在针尖上。此时切不可用暴力勉强拔出钢丝，而是要将针头及钢丝同时拔出，否则会将钢丝折断而造成部分钢丝残留在锁骨下静脉 内或心腔内。

总之，锁骨下静脉穿刺是一种方便的心内膜电极植入方法，但若掌握不当其并发症多于头静脉切开法。从事心脏起搏的医生必须正确掌握锁骨下静脉穿刺技术及做好穿刺用具的准备，以便在头静脉不能利用时，及时改为锁骨下静脉穿刺。