胸部食管造口术

12.1 1.沿右侧肩胛下角作横切口

①胸腔内径路：切开肌层后第4肋间进入胸腔。用手或拉钩将右肺向前向内拉开，在肺门后方切开纵隔胸膜，游离并结扎切断奇静脉，延长纵隔胸膜切口进入后纵隔：②胸膜外径路：经第4肋间切开肋间肌，直至见到壁层胸膜，用一湿纱布球，在胸内筋膜与壁层胸膜之间作钝性分离，依次向第3、5肋间分离，并推开壁层胸膜。所需分离的范围向上至胸腔顶部；向下至第6～7肋间或更低；向后至脊肋处。分离时须小心，防止胸膜破裂。置入开胸器，切断奇静脉，进入后纵隔后暴露食管和气管。胸膜外途径的优点是术后发生吻合口瘘时处理较为容易，但胸腔内途径具有暴露满意，操作方便之优点，目前多采用胸腔内途径。

12.2 2.游离远段食管气管瘘

在气管下部近分叉处可找到。在每次呼吸时能见到瘘管处鼓起，用一纱带做牵引，仔细游离瘘管，距气管约1～2mm处切断瘘管，气管断端用6-0无创伤合成缝线间断缝合瘘管。瘘管缝合处注入少量生理盐水，同时加压呼吸，检查有无漏气，必要时再加强缝合。气管侧的瘘管残端不宜保留过长，以免形成憩室，但也不宜紧贴气管处切断，以免使气管狭窄（图5.6.1.1.1.1-2）。拟作端侧吻合时，可不切断瘘管，近气管处以2-0号或0号丝线作双重缝扎或结扎。下段食管血运较差，游离不宜太多。

12.3 3.游离食管上段盲端

如术前安放好胃管则容易寻找。找到盲袋后，在其顶端缝两针丝线作牵引，不用钳夹以免损伤组织，上段食管应尽可能向上分离，以减少吻合口的张力，并可确定有无另外的瘘管存在。

12.4 4.食管吻合

食管吻合的原则是避免吻合口张力，注意保留食管下段的血运。吻合前将下段食管的顶端切除少许。顶端较尖小、内腔很细时，可作斜形切口。食管壁不可钳夹，以免损伤组织。吻合有两种方法：端端吻合与端侧吻合。

（1）端端吻合法：又可分为单层缝合法与套叠缝合法。

单层缝合法，是将两段食管作一层缝线的吻合法，用6-0无损伤合成缝线做后壁全层间断缝合，将胃管经吻合口向下插入胃内后固定，同样缝合前壁，缝合时注意吻合口两端的黏膜，吻合的关键不是缝线密集而是缝合精确（图5.6.1.1.1.1-3）。

套叠缝合法，将食管近端囊的黏膜和黏膜下层与远端的全层吻合，线结打在腔内[图5.6.1.1.1.1-4（1）]，然后将近端翻起的食管肌层与下段食管外膜缝盖于吻合口外[图5.6.1.1.1.1-4（2）、（3）]。

（2）端侧吻合法：不切断瘘管而仅作结扎，然后上、下段作端侧吻合。为防止瘘管结扎后复发再通，可在结扎瘘管前，用金属刮匙通过拟作吻合的切口处轻轻刮除瘘管内的黏膜，有助于瘘管的闭合（图5.6.1.1.1.1-5）。

将食管上盲端拉近下段食管侧壁作肌层间断缝合。斜行切开上盲端，与切开的下段食管侧壁作全层缝合，线结打在腔内。后壁缝合完成前，将食管内细塑料管通向下段[图5.6.1.1.1.1-6（1）、（2）、（3）]。

（3）肌层延长法：若食管两端距离较大，不能直接吻合或估计吻合后张力过大者，可在食管近端作肌层切开术，缩短食管端的间距。

先将套囊导管插入游离的食管近端开口，荷包缝线固定，不充气，使术者便于操纵[图5.6.1.1.1.1-7（1）]。套囊充气不要太多，使食管正常黏膜皱褶消失为度[图5.6.1.1.1.1-7（2）]。距食管开口2cm处作环行切口，用剪刀在肌层及黏膜下层间小心分离肌层，注意保护该层供养的血管[图5.6.1.1.1.1-7（3）、（4）]。肌层切开分离后可延长1～1.5cm，食管一层缝合[图5.6.1.1.1.1-7（5）]。

（4）延期缝合法：手术过程中若发现食管两端距离太远，则不能作一期吻合术。术者面临两个选择；一是切断瘘管，在食管远端缝一金属标记物，尽量将食管两端对拢，另施行胃造口以维持营养。1周后以探条或水银袋扩伸近端盲袋，待数月后食管两端接近时，再作食管吻合术。二是切断缝合食管气管瘘，上端食管经颈部切口外置作食管造口术，另在腹部行胃造口术作喂饲。颈部造口处置一小袋储存分泌物。在此期间训练婴儿经口进食，虽然食物均进入口袋，但对以后进食起到心理训练的作用。待婴儿长至12个月左右，再作二期食管重建术，选用空肠、结肠或胃大弯胃管为替代物。

经胸膜腔手术者，应将纵隔切口缝合并覆盖吻合口。用数针缝线将上段食管固定于椎前筋膜上，减少食管在吞咽时的运动，降低吻合口的张力。在腋中线第6或第7肋间置胸膜腔闭式引流管，然后逐层缝合胸壁。若系经胸膜外手术者，则在后纵隔近吻合口处置一胸膜外引流管，经第5肋间切口下方从另一切口引出。