Whipple手术

1.手术切口可根据术者的习惯而定。常用的切口有两种，一是右肋缘下的斜切口，比一般的胆囊切除术切口约低2cm，跨过中线，延伸至左上腹部，切断镰状韧带及肝圆韧带向上方牵引。此切口平行于胰腺的轴线，并且可在必要时安放大型肋缘自动牵开器，使手术野得到最充分的显露，我们较常使用此种切口；另一常用的切口是右上腹部直切口，切口必须够长，才能得到充分显露，故常需延至脐下方4cm左右，并且可能需向左侧加做一横切口，才方便于操作。直切口用于体型肥胖的病人时，手术常感困难。此外，亦有采用上腹部横切口，手术野显露亦较佳。

2.因胆管、胰腺、十二指肠部病变施行手术时，虽然手术前已有较多的影像学诊断资料，但在剖腹探查时，仍需要再诊断，以确定手术方案和步骤。

腹腔内探查须注意有无腹膜、盆腔内、大网膜、肝脏、肝十二指肠韧带、胰腺周围、腹腔动脉周围、肠系膜根部、腹主动脉旁淋巴结转移。虽然不同来源的肿瘤，其转移的途径和范围略有差别，但是当有以上远处的转移时，说明已属晚期，作为根治性手术切除已不可能，对于恶性程度高的肿瘤，应改用较简单的姑息性手术。若在腹腔内探查发现有转移性结节时，应即取该处组织送冷冻切片病理检查。

当前尚有主张在开腹前施行腹腔镜检查，若发现已有转移，可以避免不必要的剖腹探查术。

提起横结肠，检查横结肠系膜根部、小肠系膜根部、胰腺下缘有无转移淋巴结或肿瘤的直接侵犯，因胰腺钩突部、体尾部癌常出现以上部位转移或肿瘤侵犯。

胰腺及壶腹部周围癌时，胆囊及肝外胆管呈明显扩张，常需要在胆囊底部穿刺抽吸以降低张力，有利于探查的进行（图1.12.6.1-3）。

3.切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第2段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，亦即Kocher手法，以进一步探查胰腺的后方（图1.12.6.1-4）。

十二指肠及胰头后方与腹膜后的结构间有一正常的解剖间隙，当胰腺癌尚无胰外侵犯至胰周组织时，只要不偏离此间隙，可用手指钝性分离，分开一些疏松的结缔组织，便可将十二指肠连同胰腺从腹膜后游离，游离范围向左应达腹主动脉的前方，十二指肠的第3段应得到游离，因而需要剪开横结肠系膜的前叶（图1.12.6.1-5）。

十二指肠及胰头游离后，便可以将其提起置于腹部手术野的浅部，以便进一步探查和随后的手术操作（图1.12.6.1-6）。

继而手术者以左手示指及中指在十二指肠后方，拇指在其前方，触摸胆总管下端、壶腹部及胰头处的肿物，并注意其性质及与邻近结构的关系（图1.12.6.1-7）。

4.游离十二指肠和胰腺头部，可探查肿块与下腔静脉和腹主动脉间的关系，并探查胰腺头后方是否有淋巴结转移；乏特壶腹周围癌早期一般甚少腹膜后组织侵犯，但在胰腺头部癌时，则可能发生腹膜后组织浸润和下腔静脉壁浸润，说明肿瘤已超出可能根治性切除的范围。

对位于胆总管下端和壶腹部的肿块，此时有必要进一步确定其性质。最重要的是判断属于良性病变还是恶性的病变，良性病变中需考虑壶腹部的嵌顿性结石和慢性胰腺炎胰腺头部硬结。乳头部和十二指肠的肿瘤多数均能依靠手术前内镜检查和活检确定。嵌顿性结石的特点是触摸时质地坚硬、与周围组织的分界清楚、无浸润性改变的感觉；在判别困难的情况下，可用左手示指和拇指将肿块固定，然后用20号穿刺针直接穿刺，若有针头遇到坚硬物的感觉，并且针芯为结石渣所堵塞，结石的诊断便可确定。然而应当注意的是胆管下端癌、胰腺头部癌均可以合并有胆囊结石和（或）胆总管结石，因而在切开胆管探查取出结石之后，仍然需要注意检查有无两者并存的情况，并在必要时在梗阻部位取组织送冷冻切片检查。

文献上有将胆总管下端嵌顿结石误诊为癌而行胰十二指肠切除术的报道，应引以为训。慢性十二指肠溃疡有可能穿透至胰腺头部形成炎症性肿块，手术前内镜检查一般可做出诊断，但亦有将其误以胰头癌而行胰十二指肠切除术的报道。对乳头部及十二指肠的病变，术前若未能确诊，此时亦可以通过切开十二指肠探查并做病理学诊断。切开十二指肠时，必须注意妥加保护，防止肿瘤细胞在腹膜腔内播散种植。

慢性胰腺炎与早期胰腺头部癌的鉴别有时最为困难，因为胰腺癌常合并有慢性胰腺炎，当癌灶的位置较深时，胰腺的活检结果病理报告多为“慢性炎症”，原因是采材过浅，但若切取较深而证明为慢性胰腺炎时，则手术后常在活检部形成胰瘘，使胰腺活检手术的风险加大。用穿刺针活检的方法可以获取较深处的组织，且可以多处取材，增加诊断的准确性。若仍有疑问，当前倾向于由有经验的手术医师依靠大体的检查结果判断，决定是否做胰十二指肠切除。这是因为当前在有经验的医师看来，胰十二指肠切除术已是较常做的手术，手术并发症率和病死率均较低，故在难以区别胰腺癌早期或为慢性胰腺炎的病人，宁可采用较彻底的胰十二指肠切除术。当必须取得病理诊断时，亦可以用左手示指和拇指将肿块固定，以便活检针通过十二指肠穿刺入肿块内取出组织送病理做细胞学检查。此法活检的并发症较少，可以避免胰瘘，但要有熟练的病理学家配合。

5.游离横结肠肝曲和横结肠的右端以便将十二指肠第2、3段向前游离，进一步检查胰腺头、钩突部及其与肠系膜血管间的关系。壶腹周围癌一般到晚期才有血管侵犯，而胰腺癌则可早期侵犯门静脉，来源于钩突部的癌可将肠系膜血管包绕。手术中B超探查更有助于判断胰头部肿块与肠系膜上血管及与门静脉间的关系。是否将门静脉壁浸润作为胰十二指肠切除术的禁忌证，意见尚不一致。笔者的意见是当只有部分侵犯时，并不妨碍手术进行的情况下，可以将门静脉壁部分切除后重新修复或做对端吻合；至于当门静脉的侧壁和后壁均受侵犯时，胰十二指肠切除术，虽然包括切除门静脉，并未能有效地延长病人生命或改善生活质量，反而增加术后并发症率和病死率，在此情况下应以改行较保守的手术方法为宜。

6.在横结肠上缘剪开大网膜，在横结肠的附着或切开胃结肠韧带，打开小网膜囊（图1.12.6.1-8），将胃向上钩开后，显露整个胰腺的前面，检查胰腺的改变及其与肿块的关系。胰腺头部癌常呈头部不均匀的肿大、变硬，而胰腺体尾部呈纤维化、萎缩，有时可从胰腺表面扪到扩张的胰管凹陷；而慢性胰腺炎所致的头部肿大，胰腺体尾部则常表现为一致性的增大，胰腺及其周围组织有炎症、水肿的改变。但这些情况并不作为定性诊断的依据，因二者常可以合并存在。胆总管下端癌、十二指肠癌因不影响胰腺管的引流，故胰腺可接近正常，胰管亦不扩张。

继而在胰腺的下缘，根据肠系膜上动脉搏动的位置，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，结扎一些引流胰腺血液的小静脉支，稍加分离，便可到达肠系膜上静脉。剪开静脉前面的疏松组织，继续向上分离。胰腺颈部背面与门静脉之间，一般无血管支沟通，故易于分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘（图1.12.6.1-9），说明门静脉未受肿瘤侵犯。若有慢性胰腺炎，胰腺与门静脉的粘连较紧，但一般仍可分离；若有胰腺癌侵犯，则粘着紧而坚，门静脉壁增厚，与胰腺不可分开。当寻找肠系膜上静脉有困难时，可沿中结肠静脉分离，到达其与肠系膜上静脉汇接处，便可以较为迅速地显露肠系膜上静脉。

手术进行至此步骤时，一般便可以做出是否可以施行胰十二指肠切除术的决定。

7.当决定施行胰十二指肠切除术后，一般首先横断胃体部，预计胃切除量约为50%，连同其网膜和幽门区的淋巴结。近端胃的处理一般是在细致地结扎黏膜下的血管后，将断端的胃小弯侧缝合关闭，按Hoffmeister术式行胃空肠吻合；胃的远端则向右侧翻转，继而切断胃左血管、胃右动脉、小网膜（图1.12.6.1-10）。

8.根据动脉的搏动，分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，将其与胰腺及十二指肠一起切除。

将肝总动脉向上牵起，便可以分离出胃十二指肠动脉。胃十二指肠动脉的主干有时较短，可以首先穿过一根丝线牵引，然后向远端分离，直至游离的动脉有足够的长度；双重丝线结扎，远端钳夹后切断，远端一般需贯穿缝扎止血，以防单纯结扎后线结在手术操作时滑脱出血（图1.12.6.1-11）。有时胃十二指肠动脉粗而短，年老病人可有动脉粥样硬化改变，结扎时可造成血管壁内层断裂，手术后形成假性动脉瘤并破裂出血。遇有此种情况时，最好在无创伤血管钳控制肝动脉血流下，用4-0血管缝合针线缝合关闭胃十二指肠动脉的断端较为安全，并且应在手术完成后用大网膜将动脉的断端与胰腺断端及胆肠吻合口隔开，以减少继发出血的机会（图1.12.6.1-12）。

9.一般情况下应连同胆囊一起切除，在肝总管切断胆管，与空肠吻合。有时对比较早期的壶腹部癌，亦有在胆总管处横断胆管，不做胆囊切除；但当胆囊管低位开口时，则必须切除胆囊。长时间的胆总管下端梗阻、胆囊肿大、壁厚、充血、水肿，切除胆囊亦常是创伤较大、失血较多的步骤。

胆管在二缝线牵引下横行切开，吸尽其中黏稠胆汁，若胆囊仍原保留，则略加压使其内容物排空；胆管切断的上端，暂以一无创伤性钳夹闭，以防胆汁外流，下端则可以通过管腔内探查，确定阻塞的部位，若尚未获得病理诊断，可以用一锐匙刮取少许组织，与胆管断端组织一并送病理检查。

10.胆管切断后，连同胆管旁的淋巴组织向下分离，缝合关闭胆管远侧断端，剪开门静脉外的疏松纤维组织，使门静脉得以清楚地显露。沿门静脉前面向下分离，便可与从肠系膜上静脉向上分离的手指或长弯血管钳会合（图1.12.6.1-13）。

11.在肠系膜上静脉的左侧胰腺的上下缘各缝以一中粗丝线，结扎，以做止血及牵引；另在胰颈背面引过一粗丝线，向胰头方向结扎，以控制胰腺切断时来自胰头部的出血（图1.12.6.1-14）。

通过胰腺与肠系膜上静脉间，向胰腺的远端，在二牵引缝线的左侧，安置一心耳钳或其他无创伤血管钳，由助手扶持，轻轻夹紧至能控制胰腺断面上的出血为度（图1.12.6.1-15）。

12.在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，注意发现胰管所在的位置。胰管断端一般留长约0.3cm，以3-0丝线缝一根牵引线，以便于随后寻找和处理。胰腺完全切断后，向胰管远端放入一剪有侧孔的粗细适宜的橡皮导尿管或硅橡胶管，胰腺断面上出血均以丝线仔细缝扎止血，胰腺断端先用间断褥式缝合以减少胰液渗漏，再间断缝合对拢切缘（图1.12.6.1-16）。胰腺上所用的止血及缝合均须用不吸收性缝线。肠线在胰酶的作用下过早降解，可导致继发性出血及胰漏。

13.将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，引流胰头及钩突部血液的静脉多汇合至门静脉及肠系膜上静脉的右侧及后侧，主要有管径较粗的胰上静脉和胰下静脉，另外尚有数目不等的细小静脉支。结扎和切断这些静脉支时需要轻巧和耐心。这些静脉多可在两根细丝线结扎之间切断，若遇分离出的静脉干较短时，在门静脉及肠系膜静脉端可用4-0的无创伤血管缝线穿过其外鞘膜后结扎，而胰腺端则可钳夹后贯穿缝扎。此处的血管壁薄，忌用血管钳钳夹，否则极易撕裂或伤及门静脉或肠系膜上静脉而发生出血。一般是用蚊式止血钳将其与周围组织分开后，引过两根细丝线结扎后切断（图1.12.6.1-17）。

此处的静脉分支处理完毕后，门静脉和肠系膜上静脉便可与胰头及其钩突部分离（图1.12.6.1-18）。

14.提起横结肠，找出空肠上端，剪开Treitz韧带，游离近端空肠（图1.12.6.1-19A、B），在离Treitz韧带10～15cm处切断空肠（图1.12.6.1-19C），远端缝合关闭，近端则暂时以粗线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧（图1.12.6.1-19D）。如此逐步分离、结扎、切断一些引流静脉支之后，将门静脉与胰头钩突部分离开（图1.12.6.1-20）。

另一方法是在充分游离十二指肠第3段后，将十二指肠向右侧牵引，在右侧剪开Treitz韧带的腹膜附着，便可以将空肠上端拉至右腹部，离Treitz韧带约10cm切断空肠，远端缝合关闭，还纳至左上腹部，近端则留做牵引，以便于切除胰头及十二指肠（图1.12.6.1-21）。

切断之空肠远端缝合关闭。回纳至左上腹部，近端空肠和十指肠则用为牵引，以便进一步分离和切断钩突和十二指肠系膜（图1.12.6.1-22）。

15.将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上端向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左上方，便可以显露肠系膜上动脉。为了能完全地切除胰头钩突部，一般是沿肠系膜上动脉的前方纵行剪开其纤维鞘膜；略加分离，便可将钩突部系膜分离清楚，然后术者的左手四指在后感觉肠系膜上动脉的搏动和走向，拇指在前牵开胰腺钩突部并感觉胰十二指肠下动脉的所在，在胰腺实质之外，逐步由上而下地钳夹、切断、结扎肠系膜上动脉与胰腺间的联系，胰十二指肠下动脉则单独结扎、切断，有时亦可分别结扎其前分支和后分支，最后结扎切断胰十二指肠下静脉和处理上端空肠系膜，移除切下的整块组织。

当汇入门静脉的细小分支已经切断后，门静脉即可部分游离并牵向左侧。肠系膜上动脉位于门静脉的左后方，此时术者可用手指触及肠系膜上动脉的搏动而确定其位置（图1.12.6.1-23）。

用静脉拉钩或一夹有小纱球的弯血管钳将门静脉向左上方钩开，便可显露出肠系膜上动脉。肠系膜上动脉外有纤维鞘包裹，可用手指触摸其行径（图1.12.6.1-24）。

沿肠系膜上动脉前壁纵向剪开动脉外鞘，向右侧缘分离，便可以清楚地显示肠系肠上动脉及其胰十二指肠下动脉分支，并可以将该动脉单独分离、结扎、切断。显露和分离肠系膜上动脉，可保证胰腺的钩突部能彻底切除（图1.12.6.1-25）。

有时由于局部粘连较多或因渗血，肠系膜上动脉得不到很好的显露和分离。此时，可在向胰头及十二指肠施加牵引之下，沿肠系膜上动脉之方向在胰腺钩突部系膜上平行夹上一把下腔静脉钳，然后逐步切断及结扎钩突部系膜的神经、纤维、血管，使残留的胰腺组织减少至最低限度（图1.12.6.1-26）。

钩突部系膜切断处最易在术中及术后发生出血，因其位置深在，常被门静脉和小肠系膜所遮盖，不易发现。因此，当标本移除后，应即吸尽伤口处的血液和血凝块，将门静脉和小肠系膜牵起，仔细检查钩突系膜的断端有无渗血或活动的小出血点，并将其逐一缝合止血直至完全满意为止。有时，从安全角度出发，可以将系膜的断端增加一层连续缝合。

亦有主张在切除钩突部系膜时，可以离开肠系膜上动脉稍远一些，钳夹切断时可以保留少许的胰腺组织，以缩短手术的时间。但此方法所遗留的胰腺组织可能在手术后发生坏死、出血，同时亦影响对胰腺头部癌切除的彻底性，因而我们主张对胰腺钩突部完整切除。

曾行胆道引流的第2期手术病例（常见于壶腹部周围癌），此时在肝十二指肠韧带处和胆管周围常有充血、水肿和较多的粘连，并且常有引流瘘道和胆汁内细菌生长，为了技术上的原因和减少手术野的污染，常把切断胆管放在最后一步。在切断胃和切断胰腺之后，在胰头上缘分离出肝总动脉和胃十二指肠动脉（图1.12.6.1-27）。其处理方法同前述。

待切断空肠上端和切断胰腺钩突部与肠系膜上动脉的联系之后，将标本向下方牵引，分离门静脉与胆总管间的粘连，然后用一把心耳钳钳夹胆总管，选择适当的部位切断胆总管（图1.12.6.1-28）。

切断胆总管下端并移除标本。再次手术的病人，由于胆管壁增厚，有时难于与肿瘤浸润鉴别，故应将胆管切缘送冷冻切片检查，以确保切除的彻底性（图1.12.6.1-29）。

16.胰十二指肠切除术后消化道重建的方法较多。

一般多采用胰管空肠吻合术。缝合关闭小肠系膜与腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，首先与残留的胰腺做胰管空肠吻合。

经横结肠系膜上无血管区将断端已经缝合关闭的空肠远端向上拉至右上腹部，准备首先与胰管吻合。上拉的空肠襻系膜应无张力，胰腺断端与门静脉前壁分离应达3cm左右，以利吻合进行（图1.12.6.1-30）。