游离肋骨移植下颌骨重建术

1.肋骨切取法

肋骨为胸壁的主要组成部分，左右各12条。其表层为皮肤、皮下组织及肌层覆盖，深面为胸膜。上下肋之间为肋间隙，含有血管神经组织。第1～7肋骨各借助软骨直接连于胸骨侧，第8～10肋软骨仅在前端分别附着于上一肋软骨而形成一体，不直接与胸骨相连，第11～12肋软骨前端游离为浮肋。覆盖肋骨的主要肌肉在前方有胸大肌、胸小肌及腹外斜肌的一部分，其侧方为前锯肌，与腹外斜肌相衔接，背侧方有斜方肌、背阔肌、菱形肌及其他诸肌。在上下肋间隙之间，由浅及深，有斜向前下的肋间外肌和斜向后下的肋间内肌附着。肋间外肌由后向前，止于近肋软骨处，并由此向前至胸骨处与肋间外韧带连接。肋间内外肌之间，由上而下有肋间静脉、动脉和神经通过（图10.4.3.6.6.1-1，10.4.3.6.6.1-2）。

（1）全肋切取法：切口和显露肋骨：根据植骨块的需要，在胸部作弧形切口，其长度应超过实际约2～3cm。切取肋骨以第7肋、8肋、9肋为宜，如需作一侧下颌骨重建则以取第8肋最佳。

以重建一侧下颌骨为例，自第8肋的软骨部开始，循肋骨弧度作长约15～18cm的切口（图10.4.3.6.6.1-3）。

切开皮肤、皮下组织及深筋膜。用牵拉器牵开两侧创缘。继续切开覆盖肋骨上的肌层，稍作分离即可暴露骨膜。在肋骨的中间部纵形切开骨膜，至所需长度的两端后，各作一横切口，呈H形（图10.4.3.6.6.1-4）。

用骨膜剥离器紧贴肋骨表面，在骨膜下进行分离。剥离时应顺肋间肌方向进行。剥离肋骨上缘时，剥离器应由后向前推进，而剥离下缘时，则剥离器应由前往后，以免逆肌纤维方向造成剥离困难、损伤肌纤维和肋间血管神经束或撕破胸膜。剥离时切忌粗暴，防止剥离器滑脱而刺破胸膜，损伤肺组织（图10.4.3.6.6.1-5，10.4.3.6.6.1-6）。

当内外侧骨膜剥离后，在其内侧置放剥离器以资保护，而后置入骨剪，在硬肋的远端剪断肋骨。软肋部可用刀片按需要长度和形状切割后断离（图10.4.3.6.6.1-7）。切取肋骨的长度，应较实际放宽0.5～1cm，便于植骨时修整应用。

充分止血，仔细检查有无胸膜穿透，否则应及时缝合或转移邻近肌组织瓣覆盖修补。冲洗伤口，置放引流条，先缝合骨膜，而后分层缝合肌层、皮下组织和皮肤（图10.4.3.6.6.1-8）。

伤口表面置乙醇纱条及纱布，并用宽胶布密封，上胸带固定。

（2）半片肋骨切取法：其优点为切取上份带骨膜的肋骨，留下下份肋骨，不致发生胸廓畸形，不易发生胸膜穿破，带骨膜的肋骨可继续生长而增加厚度；材料不敷应用时尚可取两根半片肋骨以重叠植骨；另外由于带了骨膜，其抗感染能力较强，适宜于口腔手术后的一次性植骨。

同取全肋法切开皮肤和肌层，暴露肋骨表面。此时分离肋间肌肉，显露肋骨的上下缘，沿肋缘切开骨膜，并在硬肋上刻划一条切痕，保存肋骨表面的骨膜（图10.4.3.6.6.1-9）。

自软肋部切入并切割成升支形状，深度为软骨厚度的一半（图10.4.3.6.6.1-10），改用宽骨刀楔入，并向硬软肋交界处滑行，待触及硬肋后 用锤轻凿，即可剖入硬肋的一半之中（图10.4.3.6.6.1-11）。宽骨刀的两端应在肋间隙之上，则可避免剖骨过程损伤软组织。

此时改用手法剖骨，状如用刀剖竹，即根据两端边缘上的刀压痕为标准，用宽骨刀上下撬动并向前推进，就可顺利地将肋骨剖为两半。假如感到肋骨片变薄， 应将刀刃稍向下压迫；反之如骨片变厚，则应将刀刃略上抬。最后根据所需要长度剪断硬肋（图10.4.3.6.6.1-12）。骨创面上用骨蜡止血，冲洗伤 口，分层缝合，加压包扎。

2.植骨区准备

（1）彻底冲洗伤口：反复用生理盐水洗涤伤口，结扎活泼出血点，尽量减轻口腔内污染。

（2）缝合口腔黏膜：用1号丝线严密缝合颊舌侧口腔黏膜。在缝至前端骨断面时，此处常呈三角间隙，不易严密封闭，易形成裂隙，故在缝合黏膜之前，先用咬骨钳或骨凿将断端的骨面除去部分骨质，使断端形成斜面，挫平后缝合，此处即可消除张力而缝合平整。

（3）缝合黏膜下层：为了避免口腔黏膜裂开穿通，故在缝完口腔黏膜后，再用细肠线或细丝线作黏膜下层的缝合，这样双层缝合后，口腔黏膜就不易裂开了，再次用生理盐水冲洗伤口，妥善止血。

3.植入肋骨

可用两种方式植入。

（1）插入式植入：用骨凿凿入断端骨髓腔内约1cm，而后将肋骨块的硬肋端用咬骨钳咬成矛形而锲入于骨髓腔中固定。硬肋成为下颌体部，软肋成为升支，其顶端置于关节凹内成为假关节（图10.4.3.6.6.1-13）。

（2）嵌入式植入：用骨凿凿除断骨端受床的颊侧面皮质 骨约1cm×1cm，同时咬除硬肋的内侧面皮质骨1cm，使之相互贴附。而后用手摇钻或电钻在受骨床和硬肋相对的方位上各钻两孔。钻孔时应同时滴注生理盐 水，以防止产生的热能损伤骨髓。最后穿入不锈钢丝结扎固定（图10.4.3.6.6.1-14）。为了穿入钢丝的方便，可先将钢丝自一侧上方的孔眼内穿出 至舌侧面；而后在他侧上方的孔眼内插入一注射针头，将舌侧面的钢丝导入注射针头的针孔内，则在拔出针头时就可将舌侧钢丝穿出于对侧的骨孔内。

4.缝合伤口

先用细肠线自植入肋骨的下缘进针，穿过其内侧的软组织，自植入肋骨的上缘穿出，而后作植入骨周围包绕结扎，以加强固定。可作4～5处结扎，针距间隔约1.5cm（图10.4.3.6.6.1-15）。而后先缝合骨膜，再缝合肌肉、皮下组织及皮肤，视情况置引流条（图10.4.3.6.6.1-16）。

5.戴入斜面导板或带翼夹板作辅助固定。