胸腺切除术

1.手术径路

虽然胸腺主要位于前上纵隔，但异位胸腺甚多（图5.8.3.1-1）。由于有不同的看法，因而有不同的手术径路。

（1）经颈部胸腺切除：于胸骨切迹上方2cm，沿皮纹作弧形长约5～6cm切口（图5.8.3.1-2），两侧达胸锁乳突肌，在颈阔肌深面游离皮瓣，上方至甲状腺平面，下方至胸骨平面，正中向两侧分开胸骨甲状肌，即可见到胸腺。胸腺位于胸骨甲状肌深面，甲状腺下静脉的前面，向上常达甲状腺下极，这一径路创伤小，但由于显露较差，目前较少采用。

（2）胸骨劈开径路：经胸骨劈开有两种径路，一为全胸骨劈开径路，即上方起于胸骨切迹上1～2cm，下方至剑突，切开皮肤、皮下组织后，按常规从胸骨切迹开始正中劈开胸骨，骨髓腔骨蜡止血后，撑开切口，显露胸腺。另一径路为部分胸骨劈开，即从胸骨切迹劈开胸骨至第3肋间，并在第3肋间向左或右横断半侧胸骨。

（3）扩大胸腺切除径路：系前述之颈部切口加全胸骨正中劈口径路。

全胸骨劈开与扩大胸腺切除径路，是基于纵隔脂肪内可能含有异位胸腺，强调清除所有纵隔脂肪组织，但并发症的发生率较经颈径路和部分胸骨劈开径路高。几种径路所行胸腺切除的远期效果，尚无严格的对比研究证明其差异。

（4）电视胸腔镜下胸腺切除径路：于右胸腋前线及腋中线之间第6肋间切一小口，进入胸腔，置入胸腔镜探查，在胸腔镜指引下分别于腋前线第3或4肋间及锁骨中线第5肋间切开形成操作孔。

2.胸腺切除

（1）经颈径路在显露胸腺后，可从胸腺左上极开始，左上极靠近甲状腺下静脉，结扎切断后，以胸腺上的结扎线作牵引，向下钝性游离。然后游离右上极胸腺。向下游离至胸骨切迹后，手指插入纵隔，将胸腺与胸骨后、两侧胸膜及后壁无名静脉细心分开，遇有条索应结扎切断，将整个胸腺完整切除（图5.8.3.1-3，5.8.3.1-4）。

（2）胸骨劈开径路：全胸骨劈开径路与扩大胸腺切除径路的胸腺切除方法大致相同。撑开器撑开劈开的胸骨后，将胸膜往两侧分离，剪开胸腺前之包膜，先分离胸腺的两下极（图5.8.3.1-5，5.8.3.1-6），分离后可用粗线贯穿缝合作为牵引，再游离后壁及两侧。分离中遇到胸腺静脉予以结扎切断。最后游离胸腺之两上极，两上极可有甲状腺下动脉的分支，予以结扎切断，即可将胸腺完整切除（图5.8.3.1-7）。

（3）电视胸腔镜下胸腺切除：于膈神经前沿纵行切开前纵隔胸膜，钝性推开胸骨后间隙，显露胸腺右叶，用卵圆钳提起胸腺下极，沿包膜钝性和锐性解剖胸腺后方，近无名静脉处仔细分离出胸腺静脉，钛夹钳闭后切断。再向上解剖胸腺上极，予以切除。以相同方法分离解剖切除左叶胸腺，并行纵隔脂肪清除（图5.8.3.1-8）。

3.纵隔脂肪清除

胸腺切除后，应将膈神经前方的脂肪组织尽可能清除，包括颈部上极周围，大血管及心包前方。全胸骨劈开径路及扩大胸腺切除径路，脂肪组织清除更为彻底。

4.放置引流

冲洗切口。胸骨劈开径路可放置乳胶管或硅胶管引流，纵隔部分剪多个侧孔，由剑突处引出。部分胸骨劈开者可在第3肋间平面胸骨右或左另戳一小口引出。电视胸腔镜手术置胸腔闭式引流。术毕连接闭式引流或负压引流器吸引。

5.关闭切口

胸骨采用不锈钢丝缝合，拉拢固定，分层缝合皮下组织、皮肤。