直视下二尖瓣修补术

12.1 1.切口

胸部正中切口。纵行切开心包，上达升主动脉的心包反折处，下至膈肌，并在切口的止点向左、右两侧各做一斜向外方的膈面心包切开，以增加显露。

12.2 2.心脏大血管表面探查

①核对术前诊断，注意心脏各房室大小，大血管粗细和心脏及大血管表面有无震颤及其发生的时期、部位、强度；②有无提示合并二尖瓣关闭不全和其他瓣膜病变的征象，二尖瓣狭窄在左心室可触及舒张期震颤；③有无动脉导管未闭、左上腔静脉及主动脉壁钙化，以免影响体外循环和插管。

12.3 3.建立体外循环和心肌保护

主动脉或股动脉、上、下腔静脉分别插管后建立体外循环，右上肺静脉插管至左房行左心引流减压。并行循环降低全身温度，鼻咽温降至32℃以下时，束紧下腔与上腔静脉束带，或用套囊的插管使套囊充气，以阻断上、下腔插管外的回心血流。在升主动脉根部做荷包缝合，插入心肌保护液灌注针头。验证主 动脉插管开口朝离心方向，暂时降低体外循环灌流量，以降低升主动脉压力，在插管近心侧适当离开插管处，钳夹升主动脉，逐渐阻断之。以平均动脉压的压力，快 速灌注4℃心脏停跳液。并在右房壁做小切口，引出从冠状静脉窦回流的液体，减少心脏内张力，并避免过多液体进入体内。同时，心脏表面用薄纱布覆盖后放置冰泥，加强对左、右室和心脏膈面的局部降温。在插针灌注心脏停跳液时，若见左心室膨胀，应立即用手握控，同时，加强左心引流管吸引，以降低左室腔张力。停搏液首次用量10～15ml/kg体重，以后每间隔20～30min重复灌注1次，含钾量每次递减一半，或用冷血心脏停搏液灌注。

12.4 4.切开左心房显露二尖瓣

将手术床向左侧倾斜，抬高右侧显露房间沟。在房间沟与右侧上、下肺静脉入口处之间，纵行切开左心房，用左房拉钩将左房切口前缘牵开显露二尖瓣（图6.38.2-1）。

12.5 5.心内探查

①有无血栓：显露左房腔后，首先检查有无血栓，如有红栓，可使用心外吸引器吸除，白栓可用海绵钳取出，附壁机化血栓可用刮匙刮除，去除表面易脱落的组织，但不必强行剥离，以免造成心房壁破裂。如果左心耳柔软，则用手指从外部将其顶向心房腔翻转，彻底显露心耳内壁，通过这种方法，可能发现心耳内含有的小块血栓，并可从心房内缝闭左心耳。②核实二尖瓣装置局部病变的程度：目前的超声心动图诊断与病理形态学改变的符合率已很高，对钙化与纤维化两者的分辨力也较高，X线检查二尖瓣钙化常受部位影响等限制，因此，心内探查的重点是钙化。若在瓣环或瓣下融合处有大片钙化，则在切开后可酿成后患，如钙化脱落、瓣叶边缘缺损、Ⅰ级腱索断裂等，应放弃直视切开术，改做换瓣术。若二尖瓣装置局部病变基本符合前述适应证中的要求，则可继续下述手术步骤。

12.6 6.切开二尖瓣狭窄

①切开交界粘连：瓣叶的交界粘连，常呈现出一条增厚的皱褶，可与瓣叶本身区别。用两把神经拉 钩，对称均匀地分别牵开前叶和后叶，用小尖刀片沿瓣叶交界粘连皱褶，在前、后叶边缘的腱索之间，逐渐做锐性分割，每次切开2～3mm，将神经拉钩做相应移 位推进，一般分割到两侧各离瓣环3～5mm处或见到交界处腱索止点为止（图6.38.2-2）。②切开瓣下粘连：用两把神经拉钩，分别隔开前叶和后叶，显 露瓣下腱索和乳头肌顶部，用小圆刀片，于附着于前叶和后叶的Ⅰ级腱索之间切开粘连，如增粗的乳头肌呈指状，肌腹较长，有相当粗的直径，为增加瓣膜活动度， 可自乳头肌顶部向下，对称地做部分纵行劈开（图6.38.2-3）。此外，切除自心室后壁发出，止于后叶基底的增粗的Ⅲ级腱索，可增加后叶的活动度。

12.7 7.停搏下测试心脏的二尖瓣开闭状况

① 开放程度：完全切开后，如瓣口通过20～40mm直径的探条，则口径已够大。瓣膜开放时，如见前叶距后叶连同交界区组成的整体，呈袖状，是二尖瓣装置整体 开放良好的现象；②关闭状况：观察二尖瓣是否有明显关闭不全，可用下列几种方法中的一种，充盈左心室后观察：用大号冲洗器，带一根小橡皮管，从心房插入二 尖瓣口中央，注入生理盐水，充满左心室后退出；或经升主动脉根部灌注心脏停搏液处插导管（直径3mm伴2个侧孔），加压灌注生理盐水，此时用手指压迫升主动脉根部后外侧，使主动脉瓣环、瓣叶扭曲，造成主动脉瓣关闭不全，以便盐水快速灌入左室腔，并从心包轻压左室壁，观察二尖瓣瓣叶膨起，前、后叶接合情况，二尖瓣关闭良好，无反流，应认为二尖瓣关闭不全得到纠正。

12.8 8.缝合左心房切口

采用间断褥式绞锁缝合，或用聚丙烯线连续缝合左心房切口，令麻醉医师胀肺，并保持适当张力，使左房内气体和血液从切口排出后，收紧切口上最后的一道缝线并结扎。同时，见左房引流管的近心段无气体时，缓慢行左房吸引。

12.9 9.开放主动脉阻断钳排除心内和主动脉根部的空气

可按如下顺序进行：①保持左房引流管的缓慢吸引；②在主动脉根部，原灌注心脏停搏液针孔处，插入排气槽针；③将手术床向头低位倾斜；④用手握控左心室，轻抬心尖部，并用拇指轻压右冠状动脉开口下方的右冠动脉主干近端后，逐步缓慢地松开主动脉阻断钳，开放过程中，手指轻拍心脏后壁，以利排气。

12.10 10.复跳和起搏

开放主动脉阻断钳后，若心脏自动复跳，但心率缓慢，则在右心室心外膜缝上临时起搏导线，起搏心脏；如不能自动复搏，鼻咽温已达30℃以上，即可电击除颤，使心脏复搏，待充分排除气体后，先后拔除左房引流管和主动脉根部排气槽针。观察冠状动脉中有无气泡游动，若见气泡游动可用挤压式手法，将气泡驱至远端，或用针刺破远端血管排出。

主动脉根部如不用槽针排气，也可经原灌注心脏停搏液的装置吸引排气。

12.11 11.辅助和脱离体外循环

开放上下腔静脉阻断束带后，并行辅助循环的时间一般为主动脉阻断时间的1/3～1/2。辅助循环期间或停止体外循环后可经食管超声检查二尖瓣口及其关闭情况，如仍有明显二尖瓣狭窄或有中度以上二尖瓣关闭不全，则应重新手术或行瓣膜置换术。停止体外循环后，如心跳有力，血压正常，则拔除心脏各插管。

缓慢注射鱼精蛋白中和肝素。详细检查心脏各切口有无出血。间断缝合心包切口的上2/3部分，在纵隔和心包切口下沿放置引流管各一根，按常规缝闭切口。