椎管内畸形血管切除术

1.切口

以脊髓纵裂部位为中心行脊柱后正中线直线切口。切口上、下端应超过脊髓纵裂范围各一个椎体。

 2.显露椎板

沿切口方向切开皮肤及皮下筋膜，沿棘突中线切开棘上韧带，用骨刀沿一侧棘突及椎板行骨膜下剥离，将骶棘肌移向外侧，一边剥离一边用干纱布或温热盐水纱布紧紧填塞止血。同样操作方法行对侧骶棘肌推开。经压迫止血后一般肌肉出血均能停止，对较大出血点可行电灼止血。取出填塞止血的纱布后，用椎板牵开器将骶棘肌牵向两侧，充分清理椎板上的软组织，切断棘间韧带。根据术前棘突定位的标记，用咬骨钳将棘突咬除。

3.显露椎管

在棘突下缘用手术刀切开黄韧带，然后用一神经剥离子轻轻探入椎管，寻找中隔部位，以尖嘴咬骨钳咬除棘突根部及椎板。骨梁可能与椎板连接，但大多数在该处椎板缺失。如果骨嵴后缘与椎板相连，此时便可发现骨嵴的范围大小。若骨嵴后缘游离，则需要逐步咬除椎板，扩大显露椎管范围，然后用手轻轻地触摸椎管，便可发现骨嵴的所在部位。

4.切除中隔

用神经剥离器轻轻地将骨嵴与两侧硬脊膜分开，用尖嘴咬骨钳多次少量地咬除骨嵴或用电动磨钻将骨嵴磨去。椎管内探查范围应包括病变上下各两个正常脊椎。在正常区将硬脊膜中线纵向切开，在病变区则绕骨嵴梭形切开。脊髓常与骨嵴四周的硬脊膜粘着，将之分离，然后将这部分硬脊膜切除。骨嵴如尚未完全切除，这时可再用咬骨钳将残余部分咬去，直至与椎体平齐。至此，脊髓应游离于椎管之中。脊髓前方的硬脊膜不必缝合，背侧脊膜和椎外组织缝合如常（图12.29.7.1-1）。

如骨嵴后缘游离，纵裂的脊髓由一个硬脊膜包裹者则将硬脊膜切开，直接咬除骨嵴，比从侧方入路咬除骨嵴较为完全。遇到这种情况时，将床头摇低，使脑脊液在切开部位压力降低，纵行切开硬脊膜后，多次少量地切除骨嵴，然后再修补硬脊膜（图12.29.7.1-2～12.29.7.1-5）。

5.关闭切口

彻底止血后，生理盐水冲洗伤口，考虑术中渗血较多者放置橡皮引流片1条，然后分层缝合伤口。