腹腔镜下卵巢楔形切除术

1.膀胱截石位，头低脚高20°，置专用举宫器。

2.常规消毒、铺巾、盖单。

3.选下腹部四孔法充气、穿刺套管，置镜。

4.常规探查盆腔，了解子宫大小、位置、与周围脏器关系。

5.处理子宫圆韧带  向内上方钳夹提起子宫角的圆韧带，于离子宫角外侧2～3cm处用双极电凝钳电凝处理约1～2cm段，用剪刀剪断圆韧带。同法处理对侧圆韧带（图11.5.1.7.1-6）。

6.剪开子宫膀胱反折腹膜及两侧阔韧带前叶  沿圆韧带断端切口，用冲洗管向阔韧带、膀胱反折腹膜内注入生理盐水，使之分离后分别剪开前叶及反折腹膜，再用钝性探棒或钳夹自制的分离“花生米”，将膀胱下推，将阔韧带前叶外缘向外下方稍分离（图11.5.1.7.1-7，11.5.1.7.1-8）。

7.附件处理

（1）切除附件：提起一侧输卵管，显露卵巢骨盆漏斗韧带，用双极电凝钳充分电凝韧带，使韧带内血管闭合，应有足够的宽度，在其中部小心剪断。也可用剪刀剪开漏斗韧带下缘腹膜一切口，再用分离钳穿孔引过7号丝线一端，将丝线两端都引到腹外，打结后再用推杆推入扎紧，同法在盆壁侧结扎2道，近卵巢侧结扎1道，于两结间剪断韧带（图11.5.1.7.1-9）。

（2）保留附件：距子宫角2cm处用双极电凝钳电凝输卵管峡部后剪断。再电凝卵巢固有韧带，剪断之。注意一定要电凝彻底，且不宜太靠近子宫，否则易引起出血。也可用上述穿孔法分别结扎、切断输卵管及卵巢固有韧带（图11.5.1.7.1-10）。

8.继续分离膀胱反折腹膜，将膀胱下推，注意层次要清楚，可以看见发白的宫颈筋膜，两侧的组织是膀胱柱，电凝分离后，将膀胱推至宫颈外口。向两侧分离可见子宫峡部及子宫动脉（图11.5.1.7.1-11，11.5.1.7.1-12）。

9.切断子宫动脉  此为极重要的一步，如果上述分离顺利，可见子宫动脉。如不能显露，分离时，将子宫向对侧牵引，使子宫峡部有一定张力，继续在剪开的阔韧带之间加压冲水，最 好在离子宫旁1cm部位用分离钳轻轻地进行分离，找到子宫血管。分离时不要贴紧子宫峡部，否则易引起出血，明确子宫血管后，可以用以下几种方法处理子宫动脉：

（1）双极电凝法：用双极电凝钳紧贴子宫峡部电凝子宫血管，使血管闭合后，再剪断之，注意要电凝彻底、够宽（图11.5.1.7.1-13）。

（2）钛夹法：先将子宫血管游离出来，只少游离1～2cm的长度，盆侧用两个钛夹，子宫侧用一个钛夹，在盆侧第二个钛夹和子宫侧钛夹间剪断，残端再电凝。

（3）缝扎法：使用2-0腹腔镜专用缝合针线或用3/8弧度的缝针穿6号丝线，于子宫峡部穿过子宫血管进行缝合，腔外打结推杆推入，前两个结打在子宫血管盆壁侧，第三个结打在靠近子宫侧，于此结外侧剪断子宫血管。

（4）使用切割闭合器一次性沿子宫峡部切割闭合子宫血管。但切割闭合器价格较昂贵。

10.用双极电凝钳分次电凝、剪断子宫骶骨韧带及大部分子宫主韧带。

11.切开阴道前穹窿，切除子宫（图11.5.1.7.1-14，11.5.1.7.1-15）。

12.手术助手以塑料袋装入湿纱布，经阴道放入阴道前穹窿，向盆腔内顶入，术者将子宫向头向牵拉，可在镜下辨别要切开的阴道前穹窿顶部，用电凝钩切开阴道穹窿壁，可见阴道填塞物。将子宫向要切开部位相反的方向牵拉，使此部位有一定的张力，再用电凝钩同法依次切开阴道穹窿壁，断离全子宫。注意阴道内填充物要足够，以防腹腔内气体外漏（图11.5.1.7.1-16）。

13.可术前预先将一子宫切除专用举宫器，经阴道置入举宫器，注入水囊固定之，将一配套的宫颈帽套在子宫颈上，使阴道穹窿被撑起。术者在镜下可见被撑起的阴道穹窿，当处理完骶骨韧带及部分主韧带后，可用电凝钩沿此界线切开阴道壁，切除全子宫。

14.切除之子宫可经阴道取出，再重新置入纱布以防气体漏出，在镜下间断缝合阴道残端及反折腹膜。也可经阴道缝合阴道残端。

15.冲洗腹盆腔，在水中检查有无活动出血，吸净积液，排出气体后，取出镜头及套管，缝合各穿刺孔。