直视下三尖瓣修补术

器质性三尖瓣狭窄最常见于风湿性心脏病，其发病率是二尖瓣狭窄的1/10。尸检证实，在风湿性心脏病高发地区，14%的患者存在三尖瓣狭窄。也有尸检报告发现三尖瓣狭窄高达20%～40%。单纯的风湿性三尖瓣狭窄非常罕见。Hanck报道194例中只有6例，瓣膜呈现瓣叶弥漫性纤维化和交界融合，瓣膜呈关闭状态。Ribero等从超声资料中观察到三尖瓣狭窄43例，占全部风湿性心脏病的40%，Zuvi等报道为3.1%，也有尸检报告三尖瓣狭窄高达20%～40%。三尖瓣狭窄常与二尖瓣病变和主动脉病变并存。风湿性三尖瓣狭窄主要是瓣叶增厚，瓣叶与瓣叶交界处粘连，瓣叶开放受限，瓣口面积减少，腱索短缩融合。好发年龄20～60岁。与二尖瓣狭窄相同，三尖瓣狭窄的女性发病率高于男性。

正常的三尖瓣开口面积至少为7cm²，三尖瓣狭窄时可引起严重的血流动力学的紊乱，测定三尖瓣的跨瓣压差可评价三尖瓣狭窄的程度。

三尖瓣狭窄主要血流动力学的改变为低心排出量，舒张期平均跨瓣压差为2mmHg时应考虑重度的三尖瓣狭窄。当三尖瓣舒张期平均压差＞5mmHg，临床上即出现右心功能不全的症状。在严重三尖瓣狭窄时，有低心排出量和心率缓慢时，也可没有三尖瓣的跨瓣压差。阿托品试验和增加容量负荷可以发现潜在性压力阶差。在运动时，由于心率加快，右室舒张充盈期缩短，引起平均右房压增高，跨瓣压差增加，右房压的增高是与右室充盈期缩短有关。

三尖瓣狭窄时，在剧烈运动后，心排出量只能增加2倍。病人即出现疲劳，呼吸短促的临床症状，在三尖瓣狭窄的多数病人中，平均右房压可正常，在右房压增高的病人中常常是与三尖瓣关闭不全并存，或有心力衰竭。在窦性心律的病人中连续的右房测压可显示明显的A波，由于右室快速充盈期消失，出现慢的Y波，在少数病人中A波相似于V波。这些均指出右房衰竭，随之而来的发生心房颤动。

三尖瓣狭窄时进入肺循环血流量减少，因而进入左心系统的血流也减少，左心前负荷降低，左室每搏血量减少。通过肾素-醛固酮、血管紧张素引起钠水潴留，是为前向性心衰。三尖瓣狭窄，由于进入右室肺动脉的血流受阻，也可引起后向性心衰，即肝脏充血、腹水和周围水肿。

临床上对于三尖瓣狭窄的诊断有时是困难的，因为病理学检查的体征常被合并的二尖瓣狭窄所掩盖，而且单纯的三尖瓣狭窄是极为罕见。主要依赖于心脏超声检查。舒张期发现圆顶状表现，说明瓣叶交界处融合，瓣叶增厚（图6.42.2.1-1～6.42.2.1-6）。