直视下三尖瓣修补术

   11.1 1.三尖瓣手术的探查

   三尖瓣关闭不全虽然术前从临床表现以及血流动力学的检查，超声检查可以诊断。手术时可依据右房扩大的程度以及右房侧壁扪及的收缩期震颤判断三尖瓣反流的程度。但术中直视探查必不可少，因为有时轻至中等度三尖瓣关闭不全病人，术前临床症状和体征常被左心病变所掩盖，再则区分功能性和器质性病变有时很困难，因此，应常规切开右房直视探查。不然，合并中度以上的三尖瓣关闭不全不予手术，将影响术后早期恢复和远期疗效。

   11.2 2.三尖瓣手术方式的选择

   三尖瓣功能性关闭不全，可应用瓣环成形术纠正，即使风湿性器质性病变也常比二尖瓣损害为轻，瓣叶仅有纤维化增厚、卷缩，钙化者极少。只要前瓣没有明显卷缩和严重增厚者，均可切开交界融合，加做瓣环成形术。因此，三尖瓣关闭不全无论是功能性或器质性病变，均主张做三尖瓣成形术。施行瓣膜替换者显著减少。三尖瓣狭窄性病变大多也可行交界融合处切开或乳头肌切开，再加瓣环成形，恢复三尖瓣闭合功能，只有瓣膜严重损害，成形术难以奏效时，才做三尖瓣置换术。

   换瓣术后再次三尖瓣手术，主要是防止分离粘连时出血，因此，在原切口开胸前应解剖好股动、静脉。一旦心脏损伤大出血应立即插管开始体外循环，待心脏压力降低后再行粘连分离或出血处修补。劈开胸骨时可采用摆动锯，由胸骨前逐渐向下锯开胸骨，锯片在遇到软组织后损伤较小。还可以采用右胸前外侧切口，避免原切口分离粘连出血。

   关于人造瓣膜的选择，因为机械瓣膜在低压的三尖瓣区，瓣膜功能障碍和血栓形成的发生率比二尖瓣或主动脉瓣区高，因此，以选用生物瓣膜为宜，虽然生物瓣膜耐久时限比机械瓣短，但其在三尖瓣区，瓣叶上的上皮覆盖比左心瓣膜置换后为好。因而耐久性也较长。近年来除青少年病人多选用中心血流型机械瓣外，成年病人选用机械瓣也有增加的趋势。

   11.3 3.预防房室结和希氏束损伤

   房室结位于冠状静脉窦与三尖瓣隔瓣之间。希氏束经三尖瓣隔瓣环附着的膜部间隔下方移行于室间隔膜部的后下缘。因此，施行三尖瓣瓣环成形时，切忌缝合隔瓣邻近前瓣交界的部位。应用三尖瓣瓣环成形时，其开口应对向隔瓣。施行瓣膜置换时隔瓣区缝针应从瓣环根部的心室面进针，从心房面出针或采用浅缝隔瓣环的心房面，避免损伤传导束，引起完全性房室传导阻滞。也可在冠状窦开口上方绕过危险区的间断带垫片的褥式缝合方法。