输尿管-乙状结肠吻合术

1.切口

沿外翻膀胱周围做环形切口（图12.22.3.2-1）。

2.切除膀胱黏膜及部分肌层

将膀胱黏膜及部分肌层予以切除，但较深的肌层可予以保留，以加强腹壁防止疝的发生（图12.22.3.2-2）。

3.游离出双侧输尿管

进入腹腔后，于骨盆边缘切开后腹膜，寻找输尿管，一般在直肠右侧腹膜隐约可见条索状的输尿管，容易识别。左侧输尿管可在乙状结肠外缘切开后腹膜，自外向内侧循序找寻，找到输尿管后，将其提起，并向膀胱方向进行分离至低位切断。远侧断端用丝线结扎。选择输尿管在乙状结肠带的合适部位做移植。

4.输尿管乙状结肠吻合

输尿管乙状结肠的吻合方法有以下3种：

（1）直接吻合法：

①在结肠带切一小口直至肠腔，长约0.5～1cm。切开乙状结肠带肌层及黏膜（图12.22.3.2-3A、B）。

②输尿管端的下方稍劈开或剪成斜面使管口扩大（图12.22.3.2-4）。

③输尿管的椭圆形斜面与肠壁切口对齐，外翻输尿管和结肠黏膜的边缘用4-0肠线全层间断缝合（图12.22.3.2-5A～C）。

吻合时应注意输尿管的方向，输尿管口的斜面与结肠切口应于自然状态下进行吻合，勿使输尿管发生旋转扭曲，造成尿流不畅。吻合前应先估计适宜的长度，并在靠近断端的前壁缝一针作标记。结肠黏膜在切开后容易内缩，吻合时必须将黏膜缝合在内，保证黏膜对黏膜的吻合，以免术后吻合口形成瘢痕性狭窄。此外，直接吻合因无隧道保护，缝合要适当紧密，一般约需10～12针，以免发生吻合口漏尿。

此法的优点为不易发生吻合口狭窄，尿液引流通畅。但由于输尿管在结肠壁直接开放，肠道内的气体、粪便很容易发生反流现象，引起上升性感染和上尿路扩张，影响疗效。

（2）隧道式吻合法：

①输尿管从结肠两旁引出后，在结肠带上切开浆膜与肌肉层直至黏膜下层，长约3～4cm（图12.22.3.2-6）。

②将两侧边缘黏膜下潜行分离约1～1.5cm。肠壁切口应仔细止血，避免形成隧道内血肿（图12.22.3.2-7）。

③输尿管末端切开0.5～0.7cm，用5-0细肠线外翻缝合3针，使呈乳头状（图12.22.3.2-8）。

④输尿管从乙状结肠两侧黏膜下引出（图12.22.3.2-9）。在隧道远端用剪刀将黏膜层剪一小孔（图12.22.3.2-10）。

⑤输尿管乳头埋入结肠黏膜切口内0.5～1.0cm，用4-0细肠线间断缝合黏膜与输尿管外膜3～4针固定之。仔细检查输尿管口是否已全部进入肠腔，要防止部分管口敞开在隧道内，以免术后发生吻合口漏尿。然后用细丝线间断缝合切开的肠壁浆肌层（图12.22.3.2-11）。

⑥缝毕肠壁，在浆肌层与黏膜层间即构成一条通过输尿管的隧道，此通道不能太紧，也不能使输尿管扭曲。隧道全长约4～5cm（图12.22.3.2-12）。

此法的优点是输尿管自肠壁的隧道内通过，隧道结构可以发挥如输尿管膀胱壁段的活瓣作用，防止尿、粪逆流，引起肾盂积水和感染。缺点为输尿管植入肠腔时未做黏膜对黏膜的吻合，术后容易有狭窄形成。

（3）联合法：

①与隧道吻合法相同，在结肠带上切开浆肌层长约3～4cm。游离两侧边缘，结扎出血点。输尿管端切开0.8～1.0cm或剪成斜面，将管口与隧道远端黏膜切口对齐，用4-0肠线间断缝合8～10针，肠壁黏膜切口剪开得小些，以免缝合时愈撕愈大，致输尿管口与黏膜切口不相适应（图12.22.3.2-13）。

②再将肠壁的浆肌层用细丝线在输尿管上方间断缝合，缝线可略带输尿管外膜防止其回缩（图12.22.3.2-14）。

联合法实际上是前两种方法的综合，它兼有黏膜吻合不易发生狭窄和隧道活瓣作用的优点。

输尿管乙状结肠移植完毕后，将切开的后腹膜用1-0丝线间断缝合。