子宫颈根治性切除术

   13.1 1.膀胱及输尿管损伤

   以膀胱阴道瘘及输尿管阴道瘘为主，发生的原因为直接损伤及缺血性损伤两类。直接损伤是由于不熟悉解剖位置或解剖有变异造成的误伤。缺血性损伤则由于局部血液循环受阻，造成缺血性坏死所致。如已出现泌尿系瘘，且瘘洞不大，可延长放置导尿管的时间4～6周，并抬高臀部，使膀胱、输尿管末端充分休息，以期获得自愈。如保守治疗无效，应及早进行手术治疗。

   13.2 2.出血

   在根治性子宫切除术中，分离主韧带、输尿管隧道时，常易发生盆底静脉出血，此时，采用暂时阻断髂内动脉或髂总动脉，可控制局部出血，找到出血点再缝扎止血；或采用压迫止血（至少7min），并加用血管收缩药物，待找到出血点再缝扎，切忌盲目钳夹。如损伤大血管，则需行无创伤性缝合或吻合。术中、术后必须予以抗凝、抗感染处理。

   术后近期出血多由于止血不确实或结扎线头松脱所致。如在阴道可钳夹、缝扎止血，如在盆腔，且出血多，应立即开腹止血。如在术后数日发生，多来自继发感染所致，可用大量抗生素控制感染。如阴道出血，可在局部用抗生素、血管收缩剂、凝血剂压迫止血；如在盆腔大出血，则应及时开腹作血管阻断或填塞，引流，加用大剂量抗生素。

   不论用何种方法止血，必须及时补充血容量，纠正失血引起的并发症，并预防感染。如有出血倾向，应查清原因，采取纠正措施。

   13.3 3.感染

   发生原因是术前有潜在感染或合并感染，或手术时不慎污染，或术后继发感染。应根据情况采用预防性或治疗性抗感染措施，预防性措施应选用广谱抗生素；治疗性抗感染，及时选用致病菌敏感的抗生素，如有盆腔脓肿、淋巴囊肿宜及时引流。

   4.功能障碍  ①膀胱麻痹：由于骨盆内脏神经及血管在术中受损伤，导致膀胱逼尿肌功能减弱，形成尿潴留。预防膀胱麻痹的措施，主要是保留盆腔神经丛及其副支，保留膀胱上、下动脉以及神经节，术后避免尿潴留及感染。②直肠麻醉，较少发生。术中尽量保留子宫骶骨韧带内侧的血管、神经等组织，有利于预防直肠麻痹的发生。③阴道缩短，切除大部分阴道，会影响性生活。可用延长阴道的方法予以解决。将膀胱腹膜反折缝于阴道残端前壁，再将直肠腹膜反折缝于阴道残端后壁，最后将膀胱后壁与直肠前壁的浆肌层连续缝闭于适当高度，使阴道深度得以延长。④人工绝经，年轻妇女作广泛性子宫切除术的同时作双附件切除，可形成人工绝经。特别是缺乏雌激素还可导致骨质疏松症。据统计死于骨质疏松症的骨折病人，9倍于宫颈癌病人。因此，近年来强调，手术范围要根据宫颈癌分期而定，对Ⅰb期以前的年轻病人，可保留正常卵巢。为了防止复发癌的累及，可将卵巢移至腹腔高位后腹膜上，或将卵巢移植至腹壁下、腋下等处。⑤盆腔腹膜后淋巴囊肿，主要由于淋巴组织清除后，腹膜后留有死腔；回流的淋巴液潴留，形成囊肿，囊肿逐渐增大可产生压迫症状；继发感染出现纤维化，形成硬块，往往易误诊为复发癌。预防措施在于细致地结扎淋巴管断端，特别是淋巴管较粗者，更应结扎好。盆腔腹膜后留置引流管，3～5d取出，不留死腔，可避免淋巴囊肿形成。如已发生而且产生了压迫症状，可用芒硝局部敷贴；发生继发感染者，在腹膜外作切开引流；形成纤维化囊肿且有症状者，可行腹膜外切除术。