纵隔淋巴结清扫术

    1.右侧纵隔淋巴结清扫术

切开肺门处纵隔胸膜，将膈神经用套带牵开，向右肺门方向解剖，游离奇静脉，如果气管支气管淋巴结肿大、怀疑转移，应当切断奇静脉。在胸膜顶部，剪开胸膜，显露锁骨下动脉和头臂动脉，确认右侧喉返神经，向下游离，显露头臂动脉干、上腔静脉、气管前筋膜及升主动脉右侧壁，结扎切断纵隔脂肪组织中汇入上腔静脉的小静脉属支。按照这一顺序依次清扫上纵隔淋巴结①、气管后淋巴结、气管旁淋巴结②、气管支气管淋巴结④、气管前淋巴结（图5.4.2.1.2-2）。

将肺牵向前方，显露并保护迷走神经，切断迷走神经肺丛，显露心包后，清扫隆嵴下淋巴结⑦和左侧主支气管旁淋巴结⑩。最后从肺韧带最低点解剖下肺韧带内的淋巴结⑨，继续向上游离，清扫食管旁淋巴结⑧。

    2.左侧纵隔淋巴结清扫术

左侧纵隔淋巴结清扫时，在清扫上纵隔之前先清扫隆嵴下淋巴结⑦。将肺向前牵拉能较好显露隆嵴下区域。解剖清除下肺韧带淋巴结⑨之后，剪开肺门前后的纵隔胸膜，牵开迷走神经主干并剪断其肺丛，将食管和主动脉向后牵拉，显露气管分叉，从右主支气管内侧开始清扫隆嵴下淋巴结⑦和右主支气管旁淋巴结⑩。

左上纵隔淋巴结清扫时，首先切开上纵隔胸膜至胸膜顶，显露左头臂静脉，保护好膈神经和迷走神经，向下显露左颈总动脉和左锁骨下动脉，清扫上纵隔淋巴结①和气管旁淋巴结②。为了彻底清除，需要切断动脉导管韧带和切断第3、4支肋间动静脉，游离并牵拉主动脉弓，清扫气管前淋巴结和气管支气管淋巴结④（图5.4.2.1.2-3）。动脉导管韧带切断后，主动脉弓下淋巴结⑤清扫更容易些。然后继续显露主动脉弓，清扫主动脉旁淋巴结⑥。