带血管蒂空肠间置术

1.需要切除食管者，经右胸前外侧、颈部及腹部切口。不切除食管者经左颈部及腹部切口。

2.胸部组开胸后结扎切断奇静脉，切开纵隔胸膜，由肿瘤上下方分出食管，各用一条纱带向外牵引，分离肿瘤左侧及后侧的粘连，向上至颈根部，向下至食管裂孔。由膈肌上方2～3cm平面将食管钳夹切断，远端用中号丝线贯穿缝扎后再包埋一层，近端用丝线贯穿缝扎后用阴茎套保护。

3.胸部组继续作左颈部斜切口，显露出食管，经胸部切口将颈根部食管完全游离后，可经颈部切口将食管提出。

4.腹部组作腹部正中切口，游离空肠系膜，在切断血管以前仔细检查近端30～40cm的空肠，在十二指肠空肠悬韧带的远侧找到一级血管弓的第一支空肠动脉和静脉予以保留，以保证近端空肠的血供（图5.6.6.6.1-1）。将原发弓上第2、3、4支空肠血管找出，用血管钳夹住15min，观察血供情况，如在靠近肠壁处仍能看到小动脉搏动，说明血供良好，可将夹过的血管切断，并由距Treitz韧带30cm处将空肠切断。切断肠管前忌用肠钳夹持，防止损伤微小血管。缝合断端。

5.将肠段提至胸前壁检测其长度，一般此时肠管的长度均不足达到颈部，因此必须继续游离。限制肠管长度的因素为肠系膜上血管外的腹膜和辐射状的血管弓，前者在限制肠管长度方向起着一种“包装”作用，因此，对包绕血管的腹膜、淋巴组织及神经纤维均须仔细剥离切断。

6.二级血管弓上的腹膜可在数处作放射形切开（图5.6.6.6.1-2）。在一处或两处切断二级弓（图中双向实箭头）不仅可以十分有效地增加肠管长度，而且可以明显地减少肠段的纡曲程度。在切断二级弓以前必须仔细进行测试。

7.取得长度足够的肠段以后（图5.6.6.6.1-3）将肠段的远侧端切断。在横结肠系膜及胃结肠韧带上作一切口。将肠段由此切口中提出。选择胸骨后途径时由腹部及颈部打通胸骨后间隙；选用皮下通道时用锐剥离法在胸前皮下作一个宽5cm的皮下通道与切口通连。

8.将肠段提至颈部，如色泽良好，即可作食管空肠或下咽空肠吻合术，吻合为单层间断缝合。腹部组继续完成空肠胃吻合术，端侧空肠空肠吻合术及幽门成形术（图5.6.6.6.1-4）。