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甲状腺由左右两个侧叶及连接两叶间的峡部组成。正常甲状腺的位置多从第5颈椎至第1胸椎水平间。 在青少年期甲状腺自峡部有向上伸出的锥状叶,以后随年龄而逐渐退化。 甲状腺的腺体表面有结缔组织被膜,称为甲状腺外膜或包膜,与腺体紧 查阅更多↓
术后因血管结扎线滑脱或甲状腺血运丰富,组织脆弱,术后剧烈咳嗽、咽下动作诱发腺体切断面渗血,或结扎线与血凝块脱落可致术后出血。一般在术后24~48h内发生,主要表现为局部迅速肿大,紧张,呼吸困难,甚至发生窒息。
甲状腺切除术后如在颈深筋膜深面空间留有很小的残腔,少量(<100ml)出血,即可压迫气管造成严重呼吸困难,甚至窒息死亡。因此在抢救时首先应解除气管压迫,恢复呼吸道通畅,其次是止血措施。
甲状腺切除术后出血,起初为单纯出血,尚无明显的气管受压或呼吸困难表现,此时应根据引流的变化采取急救措施。一般甲状腺大部切除术后引流的血液来自毛细血管渗血,术后2h的引流血量不应超过20~30ml,以后每经过2h引流血量依次减半,术后12~24h仅有少量血清渗出时,即可拔除引流条,若术后4~6h,引流血量多于100ml或术后短期内,突然急剧增多,并有颈部肿胀,则应立即在床边拆除各层缝线,查明出血原因,并酌情敞开包腺,清创止血,更换引流条,重新缝合切口,继续严密观察。
出血量大,颈部肿胀加重,气管逐渐受压,出现典型的“三凹征”,因窒息而危及生命时的急救处理,为解除压迫,给氧,以缓解缺氧状态,呼吸稳定后清创止血。必要时行气管插管或气管切开术。
喉头水肿,气管软化或萎陷,喉、气管痉挛,病情危重者,吸痰效果不佳时,应施行紧急床边气管切开术。因甲状腺已大部切除,气管即在视野中,手术操作不困难。切开1~2个气管软骨环,用止血钳撑开切口,痰液自然喷出,可很快解除呼吸困难。
彻底清除呼吸道分泌物,气管套管要定时滴入抗生素或雾化吸入,以防感染,若合并脑缺氧,应按常规治疗,留置的气管切开导管在病情稳定后1~2周拔除。
在甲状腺功能亢进症病人,大多于术后12~36h内发生甲状腺危象。临床症状为高热、脉搏快速而弱、不安、谵妄以至昏迷,常伴有呕吐、水泻。如不积极治疗,可导致迅速死亡。
首先给予镇静剂。静脉连续滴注大量10%葡萄糖液,氧气吸入。以减轻组织的缺氧情况。可用冰帽、冰袋、乙醇擦浴退热。口服大量复方碘溶液,首次量 60滴,以后每4~6小时30~40滴。紧急时,可将碘溶液(静脉滴注用)2ml,加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注,在没有静脉滴注用的碘溶液 时,亦可用碘化钠1g做静脉滴注。给予大剂量肾上腺皮质激素(氢化可的松或地塞米松),疗效良好,肌注利血平每日2~4mg(分次)亦有疗效。
多因甲状腺大部切除术时甲状旁腺误被切除或受挫伤,或甲状旁腺的血液供给受累所致术后手足搐搦。严重持久的手足搐搦症的发生率在1%以下。
临床症状多在术后2~3d出现。轻者有面部或手足的强直感或麻木感,常伴有心前区重压感。重者发生面肌及手足搐搦。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛,甚至窒息致死。在搐搦间歇期间,周围神经和肌肉的刺激感应性增高,血中钙含量多降低至1.996mmol/L以下,在严重病例至1.497mmol/L,血中磷含量则升高至1.937mmol/L或更多。同时,尿中钙和磷的排出量都减少。
搐搦发作时,可静脉注射10%葡萄糖酸酸酸钙溶液。甲状旁腺组织移植和甲状旁腺素无明确的疗效。双氢速变固醇对手足搐搦有治疗作用。
轻度的甲状旁腺损伤,手术后发生轻微的手足搐搦易于恢复,残留的正常甲状旁腺可逐渐肥大,起代偿作用。
手术中为防止甲状旁腺被切除,应注意:①切除甲状腺腺体时,应保留腺体背面部分的完整性;②结扎甲状腺下动脉的主干,使其供给甲状旁腺的血液的分支与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支保持良好的侧支循环;③切除的甲状腺体应随即做详细检查,如发现有甲状旁腺在内,应即将腺体取出移植至肌层中。
手术后3~4d,病人体温升高,切口周围红肿、压痛,是切口感染的征象。广泛、深在的感染蔓延至咽喉可引起呼吸困难,甚至延伸到纵隔。按感染的范围和深浅,早期拆开切口的各层,并置入橡皮片做引流,同时应用大量抗生素,控制感染。
切口处有窦道形成,大多由于深处存留的线结,合并有轻度感染所致,或残留腺体的部分组织发生坏死。如窦道较深,需切开以彻底清除线结和不健康的肉芽组织。
严格地执行无菌操作,尽量应用较细的不吸收线,是防止切口感染和窦道形成的有效措施。
因甲状腺组织切除过多或残留腺体的血液供应不足可导致甲状腺功能减退。临床症状为黏液水肿,毛发疏落。病人常感疲乏,性情淡漠,智力较迟钝,性欲减退。基础代谢率降低,需给予甲状腺素做替代治疗。
预防甲状腺功能减退的措施主要有:①切除甲状腺腺体时,须保留腺体背面5mm厚的腺体组织,使残留部分约大如拇指末节;②结扎甲状腺动脉时应保证残留腺体术后有相应的血液供给。单纯性甲状腺肿因其腺组织的功能低下,在施行手术切除时,更应重视上述原因。
甲状腺大部切除后,甲状腺肿的复发率在4%~6%。复发多见于手术后6~10年,且常为40岁以下的病人。造成复发的常见原因是腺叶切除不足、腺体残留过多,未切除甲状腺峡和锥体叶,甲状腺下动脉未结扎等。因此,应正确掌握甲状腺切除的范围。对甲亢症状明显的病人,结扎两侧的甲状腺上、下动脉是预防术后复发的有效措施。对40岁以下的病人、妊娠或闭经期的妇女,术后服用碘剂能起一定的预防作用。
复发甲状腺肿的再次手术易损伤喉返神经和甲状旁腺,除有严重的压迫症状如呼吸困难和头颈部静脉回流障碍者才考虑手术治疗外,一般以服用抗甲状腺药物、放射性131碘治疗为宜。
原发性甲状腺功能亢进症的病人,手术切除大部腺体后,甲状腺素的分泌减少,促使垂体前叶促甲状腺激素的分泌逐渐增多,因而引起眼球后脂肪和纤维组织的充血、水肿、增生,以致眼球突出加剧。由于视神经受到牵拉,逐渐发生视神经萎缩,又由于眼睑不能正常地闭合,使角膜受损,发生溃疡,进而造成失明。
可先试予碘剂或甲状腺制剂治疗,应用促肾上腺皮质激素,口服泼尼松,在眼球后注射透明质酸酶等。戴眼罩以避免角膜的过度暴露,应用醋酸可的可的可的松滴眼、抗生素眼膏。对严重突眼的病人可施行双侧眼眶减压术。
甲状腺次全切除术适用于:
1.单纯性甲状腺肿压迫气管、食管、喉返神经或颈部大静脉而引起临床症状者,X线检查发现气管已变形或移位,喉镜检查有声带麻痹现象者。
2.巨大的单纯性甲状腺肿影响病人参加生产劳动者。
3.青春期后单纯性甲状腺肿明显增大。
4.结节性甲状腺肿伴有甲状腺功能亢进症或有恶性变的可能(4%~7%)者。
5.甲状腺囊肿,继续长大,压迫气管引起呼吸困难,有囊内出血,体积明显增大,引起急性气管压迫,难与腺瘤鉴别,不能排除癌性变者。
6.较严重的甲状腺功能亢进症其基础代谢率在+30%以上,经抗甲状腺药物治疗一年左右无明显疗效者。
7.结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症,或有恶性变的可能,手术治疗的效果优于抗甲状腺药物和放射性131碘治疗。
并发心功能紊乱的甲状腺功能亢进症者,宜施行手术治疗。
1.术中出血 常因术中解剖层次不清,血管结扎不准确,分离甲状腺上极时,撕裂上、下动脉,引起严重出血;动脉的近端常即退缩,不易用血管钳夹住止血。在甲状腺上动脉出血时,应先垫小块纱布,用手指压迫出血处,再分离上极进行有效的止血。甲状腺下动脉的撕裂,因大量出血使局部解剖结构难以辨认,盲目钳夹易损伤喉返神经。术中应谨慎操作,细心止血,防止伤及此动脉。发生下极血管出血时需延长切口,用吸引器吸除积血,显露主要结构,结扎甲状颈干。
甲状腺下静脉干损伤引起术中严重的出血,且可发生空气栓塞。应细心地解剖,发现较粗静脉时,应在其近端双重结扎,以避免这种危险。
功能亢进的甲状腺体的血管丰富,组织比较脆弱,外、内层被膜间常有粘连,在游离和切除过程中,渗血往往较多。充分的术前准备口服碘剂能显著地减少创面渗血。
手术中应该做到:①分清层次,操作轻巧,甲状腺上动脉、静脉应分别双重结扎或结扎加缝扎以防滑脱。②残余甲状腺断面的活动性出血应缝合结扎,创面和被膜要缝合严密。不留积血的残腔(图1.1.6.1-28)。③手术结束时,要再一次检查线结及手术野。局麻病人可做咳嗽动作,全麻病人可通过气管插管导管刺激气管黏膜,诱发咳嗽反射或在清洗手术野时,以纱布轻拭创面,均可发现手术区有无出血,以便及时止血。④引流管易扭曲,缝合切口时,注意保持引流道通畅,以防创腔积血。⑤凡是甲状腺切除的病人,均应警惕有并发出血、呼吸道梗塞和窒息。术后应常规准备无菌器械和气管切开包,置于床边,以备急需时拆除缝线清除积血和止血。
2.喉返神经损伤 多发在甲状腺左右两叶腺体背面。这一喉返神经自甲状腺下动脉分支交叉处到环状软骨下缘平面入喉处。喉返神经分前支和后支,前支支配声带的内收肌,后支支配声带的外展肌。分支处的高低常有变异。损伤喉返神经的全支,使声带处于内收与外展之间。前支的损伤引起内收肌的瘫痪,使声带外展,后支的损伤引起外展肌的瘫痪,使声带内收。一侧喉返神经的损伤,可在呼吸或发音时无明显的临床症状(后支损伤),但大都引起声音嘶哑(全支或前支损伤)。两侧喉返神经的损伤,可造成严重的呼吸困难,甚至窒息(两侧后支损伤),两侧全支或前支损伤大都使病人失音。
喉返神经麻痹往往是手术中被切断、挤压、挫伤、强力牵拉所致,前两种情况引起永久性神经麻痹。手术过程中应特别注意:分离腺体上、下极时均不要深及腺体背面的内侧。处理甲状腺下动脉时避免强力向内侧牵拉甲状腺。在甲状腺残面处止血时避免止血钳深入腺质内或缝扎过深(图1.1.6.1-29)。
一侧喉返神经所引起的声音嘶哑(声带外展)渐可由健侧声带的代偿功能(过度向患侧内收)而有所补救。两侧后支损伤所引起的严重呼吸困难(两侧声带内收),多须施行气管切开术。
清醒的病人在手术中解剖腺叶背面的内侧时可反复检听病人的发音,有助于避免钳夹或结扎切断喉返神经。
3.空气栓塞 分离甲状腺时,不慎损伤颈前静脉、甲状腺中静脉干和下静脉干,均可引起空气栓塞。如果听到有吸吮声,或病人出现恐惧、胸痛、呼吸急促等症状,应即用手指或湿纱布压住静脉,同时用等渗盐水充满切口,并速将病人的躯干上部降低,再酌情封闭损伤的静脉。有大量空气吸入时,可试行右心穿刺,吸出空气,尽可能抢救病人的生命。
4.呼吸道阻塞 病程长的甲状腺肿压迫,引起的气管移位或狭窄和软化的气管壁内陷可导致呼吸道阻塞。甲状腺切除后,软化的气管壁裸露发生内陷,术前已感困难的病人,或经X 线检查证明气管严重受压,有软化现象者,最好在气管内麻醉下进行手术。腺体切除后将软化的气管壁用线固定在两侧胸锁乳突肌上。在缝合切口前,拔除气管导管 后,如果发现呼吸道不通畅,则需行气管切开术。
5.喉上神经损伤 喉上神经的外支(运动支)靠近甲状脉上动脉,在上极较远处分离甲状腺上动脉和其伴行的静脉时,将血管与周围组织和喉上神经的外支一并结扎,致环甲肌瘫痪而致声带松弛、声调降低。在甲状软骨上缘向上分离甲状腺上极血管并做大块结扎时,可损及喉上神经的内支(感觉支),致喉黏膜丧失感觉而失去喉部的反射性咳嗽功能引起咳呛。