尼森手术

1.经腹入路

临床多采用此入路。

（1）置放食管内支撑管：气管内插管前，食管内置放一个粗管（肛管）或46F～50F的Maloney扩张探头作为胃底折叠时的腔内支撑物。

（2）切口：上腹正中切口。

（3）游离腹段食管：开腹探查后切断肝三角韧带，向右牵拉肝左叶以显露食管裂孔。从食管腹段前面切开食管胃结合部覆盖的腹膜，用手指钝性分离食管周围的纵隔组织，游离足够长的食管下段并套布带绕过作为牵引（图5.6.4.1.1-1）。

（4）游离胃底：将胃底上提，充分游离胃底，于小弯侧切开肝胃韧带上部，必要时切断胃左动脉。大弯侧切开脾胃韧带和离断2～3支胃短动脉。剔除贲门部脂肪组织。

（5）胃底折叠缝合：术者用右手放在胃后壁，将游离的胃底后壁从贲门后方绕过食管下段，在食管前面与胃前壁完成对胃食管连接部的包绕（图5.6.4.1.1-2），用细丝线作浆肌层间断缝合固定4～6针，每针缝线中间可穿挂一些食管肌层，以防胃底向下滑脱（图5.6.4.1.1-3，5.6.4.1.1-4）。包绕部分最长不要超过3～5cm。胃底顶部与膈裂孔周围缝合固定数针，以防胃向纵隔疝入。

2.经胸入路

以下情况者常采用此入路：①有上腹部手术史或失败的抗反流手术史；②食管狭窄后短缩者；③有胸内情况须经胸处理，如食管溃疡、狭窄或膈上憩室；④极度肥胖者，经腹操作术野暴露困难；⑤同时合并肺疾患须外科处理者。

手术步骤

（1）切口：经左胸后外侧切口第7肋间进胸。

（2）游离胃底：切断下肺韧带并将左肺向上牵拉，游离食管下段并套牵引带（图5.6.4.1.1-5）。从食管裂孔处放射状切开膈肌，注意保护膈神经。处理胃短血管使胃底充分游离（图5.6.4.1.1-6）。

（3）胃底折叠：将胃提入胸腔，胃底包绕食管下段后缝合，缝合完毕后将包绕部分用细丝线固定在食管上，如裂孔过大，可在膈肌脚缝合3针，暂不打结（图5.6.4.1.1-7，5.6.4.1.1-8）。尽量将已折叠部分放回腹腔内，如张力较大可将部分固定在膈肌上。关闭膈肌时不要太紧，否则可造成术后吞咽困难。最后结扎膈肌脚的缝线（图5.6.4.1.1-9）。