鞍结节脑膜瘤切除术

1.皮瓣和骨瓣

做冠状皮瓣翻向前。拟取单侧额下入路手术者，做患侧额部骨瓣。取双额下入路或纵裂入路者，应做双额骨瓣分别翻向两侧，或做一过中线约3cm的额骨瓣翻向一侧。取翼点（额颞部）入路者，做额颞部骨瓣。骨瓣前缘应接近眶上缘。处理好可能开放的额窦。

2.显露肿瘤

剪开额部硬脑膜翻向中线，或沿骨窗前缘剪开双额硬脑膜，缝扎、切断上矢状窦前部并剪开其下方的大脑镰。电凝后切断一侧嗅束，自颅前窝缓缓抬起额叶底部进入鞍区，即可发现肿瘤。如需抬起双侧额叶，可切断一侧嗅束，而将另一侧嗅束自额叶底面游离1～2cm后尽量保留之。

肿瘤巨大或向纵裂生长者，可沿纵裂逐步深入，分开半球内侧面的粘连，并用脑压板或自持牵开器将两侧额叶牵开，显露肿瘤。牵开时注意不要过度牵拉额极部，以免损伤双侧嗅束。

肿瘤居中线一侧向鞍后发展者，行翼点开颅后，磨除或咬去蝶骨嵴外部。切开硬脑膜，翻向蝶骨嵴，并在其后上方另做2～3个附加硬脑膜切口。用自持牵开器轻轻牵开额叶和颞叶，电凝后切断颞极至蝶顶窦的数支细小桥静脉。切开外侧裂蛛网膜，逐步分开外侧裂，显露肿瘤和视神经、颈内动脉及其分支。为利于显露，必要时可在蝶顶窦附近电凝切断大脑中浅静脉。

3.切除肿瘤

初步探查肿瘤范围和毗邻关系后，用双极电凝电灼肿瘤包膜，使瘤体略为缩小。自肿瘤基底部开始，从前向后电凝切断由颅底硬脑膜进入肿瘤的血管。因为肿瘤的供血主要来自基底部硬脑膜，只有在处理这些血管后，才能使以后手术中的出血大为减少，并增加肿瘤的活动度，有利于分离切 除。肿瘤较小者，处理基底部血管并不困难；巨大者，可先切除其前极，或先做肿瘤包膜内切除，待瘤体缩小后再尽早处理离断其基底。处理基底时，以在硬脑膜内 肿瘤生长点上数毫米处离断（肿瘤内离断）为宜，这样处理较之在肿瘤与生长点硬膜间离断（硬膜内离断），或连同生长点硬脑膜一并切除（硬膜外离断），容易控制出血。残留的肿瘤、受累硬脑膜和颅底骨可留待最后处理。

切开肿瘤包膜，用CUSA、剥离子、 吸引器、双极电凝尽可能切除其中的瘤组织。待瘤体缩小，包膜塌陷后，再游离肿瘤周围，要特别注意肿瘤与视路、颈内动脉、大脑前动脉及其分支、动眼神经、垂 体柄及下丘脑的关系（图4.3.3.2-4）。由于肿瘤起源、生长方向和大小不同，它与上述结构的关系亦不尽一致。视神经既可被肿瘤挤向外上，也可被推向 外侧或外下，或一侧视神经在瘤体外上，另一侧在其外下。颈内动脉、大脑前动脉和前交通动脉与肿瘤多呈毗邻关系，但亦可陷入肿瘤或被肿瘤完全包绕。垂体柄一 般位于肿瘤后方，也可被挤至后外侧。肿瘤与上述重要结构游离后，分块切除。肿瘤全切后，重要结构保留完好（图4.3.3.2-5）。肿瘤基底部的硬脑膜应 切除，局部骨质如已有肿瘤侵蚀，需磨除。手术时间较长，暴露的颈内动脉和大脑前动脉有痉挛倾向时，可用浸泡过3%罂粟碱液的棉片覆盖数分钟。

4.关颅

磨除肿瘤基底部受累骨质时，应尽量避免开放蝶窦和（或）筛窦；一旦开放，应注意保留其粘膜完整，并取适当大小的筋膜肌块覆盖固定。彻底止血，反复冲洗后，缝合硬脑膜。骨瓣复位固定，缝合头皮。