膀胱阴道瘘修补术

经阴道修补术有两种术式。

切除-分离法　适用于各种大小的瘘孔，最常用。

图2　俯卧位

1.体位及消毒 取截石位，暴露困难者可取俯卧位（图2）。常规消毒外阴及阴道。

2.暴露术野　将小阴唇缝合固定在大阴唇外侧皮肤上，以阴道拉钩暴露瘘孔，用宫颈钳牵引宫颈，用金属导尿管探查瘘孔，了解其大小、部位、数目及有无瘢痕（图3）。

图3　探查瘘孔	图4　切口

3.切口　于尿道口下方，沿中线切开阴道前壁，切口深度不超过达粘膜层为度（约0.3cm）。沿瘘孔边缘作环形切口，并沿阴道前壁中线向上下延长（图4）。

图5　分离阴道壁	图6　分离后所见瘘孔和膀胱壁

4.分离阴道壁　沿切口于阴道壁与膀胱壁间隙进行分离（图5），分离宽度约2cm，牵拉阴道壁暴露瘘孔和膀胱壁（图6）。

图7　修剪瘘孔周围疤痕

5.瘘孔边缘处理　一般孔缘不需修剪，因修剪后瘘孔变大，增加缝合张力。但如果组织有富余，且瘢痕硬而多，可作适当修剪（图7）。

6.缝合瘘孔　分三层缝合，即膀胱壁两层、阴道壁一层。

图8A　膀胱壁第一层缝合正面图	图8B　膀胱壁第一层褥式侧面图

⑴第一层缝合　采用减少张力的横行褥式缝合，针距约0.5cm。仅缝肌肉和筋膜层，而不穿过膀胱粘膜以免术后发生缝线结石（图8A、图8B）。

⑵第二层缝合　仍采用间断褥式缝合，缝合缘距第一层约0.5cm，缝针应与第一层缝针错开（图9）。

图9　膀胱壁第二层缝合	图10　缝合阴道壁

⑶第三层缝合　间断缝合阴道壁。缝合方向与膀胱缝合方向垂直或平行均可，以张力小为宜（图10）。如阴道粘膜张力较大，亦可开放不缝合。

7.试漏　完成第二层缝合后，以美蓝稀释液60～100ml注入膀胱，速度要慢，以免压力大使液体漏出。如有漏液者，相应位置再加缝针。

8.阴道内置纱条　术毕留置导尿管，阴道塞纱条。术中出血较多者，应在手术结束时即用无菌生理盐水将膀胱冲洗干净。

高位阴道闭合术主要用于子宫切除后，阴道残端的高位膀胱阴道瘘。

1.切除瘘孔周围的阴道粘膜　距瘘孔边缘约1～2cm，环形切开阴道粘膜，剥离瘘孔周围粘膜至瘘缘切除之（图11）。

图11　环形切开阴道壁粘膜及分离	图12　高位阴道闭合缝合

2.缝合阴道前后壁　将阴道前后壁对合间断缝合，有时需再缝一层加固（图12）。