安放植入型除颤器的手术技术

1.经胸埋藏植入式心脏转复除颤器

开胸手术可经胸部正中切口、左胸前外侧切口和剑突下切口。

（1）胸部正中切口：在施行冠状动脉旁路移植术后，将心包切口下部间断松弛缝合，去除心包外脂肪，将一对除颤片状电极分别安放在右心房和左心室尖部表面的心包外面，并加以固定缝合，防止移动。在安放除颤片状电极时，避免损伤冠状动脉、心肌和冠状动脉移植血管。片状电极末端导线埋于前腹部左侧腹直肌后方（图6.55.3.1.2-1A）。还要建立一个感知和起搏系统，经左颈静脉或无名静脉直接穿刺插入至右心室双极导线，其长期阈值优于心外膜导线系统。经隧道将起搏导线放在腹直肌后方（图6.55.3.1.2-1B）。在左侧腹直肌后方放置植入式心律转复除颤器，并与各导线连接。然后测试除颤器系统。

（2）左胸前切口：病人过去做过手术或经静脉插入植入式心脏转复除颤器导线失败，可经左胸前外侧小切口，在胸骨后粘连分离后放入前方除颤片状电极，从膈肌分离心包放入后方除颤片状电极，勿伤及右心室、冠状动脉及其移植血管以及膈神经等。将其导线在肋下穿过膈肌附着处放在肋骨下腹膜外间隙。经锁骨下静脉或无名静脉插入双极导线，其末端经隧道放在腹膜外间隙。在片状和起搏导线测试后，连接至埋在左腹直肌后方腹膜外间隙的植入式心律转复除颤器（图6.55.3.1.2-2）。

右 胸骨后分离放入前方片状电极（AP），在纵隔肌分离心包放入后方片状电极（PP），分离勿损伤膈神经，但后片状电极往往放在左膈神经（PN）表面。片状电 极导线（PL）经肋骨（R）后和隧道放入左侧腹直肌后腹膜外间隙。经静脉放入双极电极和安放ICD与图6.55.3.1.2-1相同剑突下切口安放心外膜 片状电极比较容易，应注意片状电极安放位置确切，避免两者重叠。

2.不开胸埋藏植入式心脏转复除颤器

自 从1993年开展此技术以来，迄今已发展至第四代不开胸植入式心律转复除颤器。经静脉此导联系统有一条长100cm带有3个翼片状电极导线，它将频率、感 知、除颤和起搏等功能集中于一体，导线通过锁骨下静脉插入并固定于右心室心尖部。远端多孔头电极为阴极，用于感知和起搏。另两个弹簧电极，一个位于近侧， 另一个位于远侧。远端电极具有两个功能，阴极用于除颤和起搏，阳极感知；近端电极为阳极用于除颤。植入式心律转复除颤器可放在左上胸部肌肉下方（图 6.55.3.1.2-3）。

安装除颤器时，测定除颤阈值十分重要，常规除颤阈值调至8～25J。脉冲发生器与导线连接后，再诱发室性心动过速或心室颤动，并记录全过程，包括植入式心律转复除颤器的自动放电、终止心律失常。当发生室性快速心律失常时，往往只需一次25J电能即可终止。偶尔需要一次以上电击，从心律失常发生到终止时间为11～30s之间。植入式心律转复除颤器的一个工作周期共放电5次，如连续5次无效，则不再发放脉冲。如心律纠正至窦性心律35s，再出现室性心动过速或心室颤动时，植入式心律转复除颤器仍按第一次放电计，如心动过速终止维持窦性心律不足35s，则按同一工作周期第二次放电计。

3.心脏移植

在左心室功能特别差，埋藏植入式心律转复除颤器无效的病例，应用心脏移植。