安放植入型除颤器的手术技术

除按一般体外循环心脏直视手术常规准备外，应注意下列几点：

1.术前电生理检查目的在于  ①证明心律失常是室性，而不是室上性心动过速；②应用程序刺激技术可以诱发和终止室性心动过速；③确定室性心动过速的起源部位；④确定并记录折返环的缓慢传导区和异常电位的范围。

2. 术前应用心内膜标测方法  心内膜电生理标测方法是用4级导管或多极导管置于高位右心房、希氏束和左、右心室，记录心房、希氏束和两心室的双极电图和激动时间作参照；用大头导管作 探测电极，在透视下前后移动左、右两心室预定的顺序点，同时在窦性心律和诱发室性心动过速情况下进行标测。

（1）起搏标测法：窦性心律时以快于自身心率10～20次/min的频率进行心内膜多点起搏，将各点所记录的心电图与心动过速时的体表12导联比较，并进行室性快速心律失常起源的定位。此方法的准确率仅在20%～50%。

（2）激动顺序标测法：在室性心动过速发作时寻找最早激动部位，此电位发生在体表心电图QRS波群之前。但心肌梗死后室性心动过速折返环比较复杂，最早激动点并不一定是折返环的组成部分，这种情况的最早激动点往往位于阻滞区的远端，即位于折返环的出口。

（3） 缓慢传导区的标测法：缓慢传导区是折返发生的基础，同时也是手术和导管消融的理想靶点。其电生理特征为：局部去极化时可产生异常或低振幅的碎裂电位；在缓 慢传导区起搏可产生隐匿性拖带室性心动过速；隐匿性拖带时伴有刺激后QRS波群延长，表明起搏部位可能位于缓慢传导区。

3.术前超声心动图显示左心室大小，有无室壁瘤，以及计算左心室功能指标。有无其他心脏病等。

4.术前进行冠状动脉造影和左心室造影，可显示冠状动脉狭窄的范围和严重程度，以及左心室梗死部位和功能，以便选用左心室冷冻消融和冠状动脉旁路移植术或植入式心律转复除颤器。

5. 关于应用胺碘酮可以增加手术病死率和术后并发症问题，仍有争议。此问题部分有赖于手术设计，由于术后出现低心排出量仅限于在心脏停跳下施行某些手术的病 例。Cox提出在常温体外循环心脏跳动下进行室性心动过速的手术，胺碘酮对术后经过不产生任何影响。遇有同时施行冠状动脉旁路移植术或心脏瓣膜等手术，先 在心脏跳动下作完室性心动过速的手术，而后在心脏停跳时施行其他手术；在这种情况下，应在术前至少停用胺碘酮4周。