迷宫手术

1.迷宫Ⅲ型手术迷宫手术的设计原理：虽然Cox心外膜标测系统限制当时对心房颤动发生机制的认识，但标测中还是发现折返性的激动模式和定位变化多端，转瞬即逝，无法根据标测的结果指导手术。从而提出迷宫手术的手术切口之间的距离必须小于大折返环的波长，使其不能在切口之间的空隙区形成折返，这是防止心房颤动折返环形成的惟一有效方法；此外手术还应保留窦性激动和心房同步传输功能，这样才能消除血栓栓塞的危险。

迷宫Ⅲ型手术在迷宫Ⅰ型和Ⅱ型基础上（图6.55.2.1-1，6.55.2.1-2），做了二点改进：①不做迷宫Ⅰ型的右心房顶部切口，避免窦房结及其动脉和右心房窦性冲动发生区的损伤；②环绕4个肺静脉开口做一杯状切口，尽可能缩小迷宫Ⅰ型和Ⅱ型的隔离区的范围（图6.55.2.1-3），从而保持左心房的转输功能。

胸部正中切口，纵行锯开胸骨，游离胸腺，切开心包悬吊。在主动脉与肺动脉之间切开主动脉外膜游离主动脉并套一带。将主动脉套带向左侧牵引后，剪开上腔静脉与右肺动脉间心包反折，同样切开上腔静脉外侧与右肺动脉间心包反折，分离上腔静脉近端2～3cm，并套一带。在靠近下腔静脉膈肌用10-0粗线做一缝合悬吊至胸部切口，如此下腔静脉上提。分离下腔静脉四周的心包反折和纵隔组织直至右心房下部并套以一带。将主动脉和上腔静脉套带分别向两侧牵引，剪开右肺动脉与左心房后壁间心包反折，游离左心房顶部。在两侧肺静脉间分开斜窦心包反折。以上分离有利于左心房的显露、切开和缝合。全身肝素化后，靠近无名动脉插入主动脉灌注管，在右心房上2cm处直接插入带角导管至上腔静脉，在靠近下腔静脉右心房下部前面插入带直角的下腔静脉管，以及经右肺上静脉插入左心减压管。切开房间沟全长，并向内侧分离1cm。心脏停搏后做右心房、房间隔和左心房三部分切口。

（1）右心房切口：在右心房共做5处切口和靠近三尖瓣环做二处冷冻。

①在离心耳根部远端2cm切除右心耳（图6.55.2.1-4），并吸出右心内血液。

②从右心房切口向右心房外侧壁做一斜切口，长2～3cm。

③牵开此切口，显露终嵴，用长弯钳在终嵴后1cm将右心房壁顶向外侧，在此处外侧做2cm纵切口，从此切口平行终嵴分别向上、下延伸直至上腔和下腔静脉近端（图6.55.2.1-5）。在上、下腔静脉完全游离的条件下，做此纵切口比较容易，而且能够保护窦房结及其动脉。

④在下腔静脉插管上方2cm垂直右心房纵切口做一横切口直至右侧房室间沟外侧，缝合此切口下部的纵切口，防止牵引时切口撕裂和切口延伸到腹部下腔静脉（图6.55.2.1-6A）。牵引右心房纵切口上部，显示右心房横切口至三尖瓣环还有2～3cm距离（图6.55.2.1-6B）。吸引冠状静脉窦口的血液，从切口内侧切开心内膜和肌肉直至三尖瓣环，此时必须确认此切口无心肌纤维，一直切割和分离到脂肪垫，并防止右冠状血管的损伤（图6.55.2.1-6C）。在邻近三尖瓣环处冷冻（－60℃，2min）（图6.55.2.1-6D）。在温盐水冲洗后应用5-0聚丙烯线从三尖瓣环处内侧缝合至邻近房室间沟的右心房横切口的心肌（图6.55.2.1-6E）。

⑤在右心耳切口的斜切口的起始部的对侧做右心房前切口直至右侧房室间沟外侧（图6.55.2.1-7A）。牵开右心房纵切口，可见右心房前切口距离三尖瓣环约有3cm（图6.55.2.1-7B）。从心房内侧切开心内膜和心房所有肌肉露出脂肪垫直至三尖瓣环，也要注意勿伤及右冠状动脉。在邻近三尖瓣环的右心房前切口冷冻（－60℃，2min）（图6.55.2.1-7C），温盐水冲洗后用5-0聚丙烯线从心房内侧而后外侧缝合此前切口（图6.55.2.1-7D）。此时可见到右心房前切口缝合完毕（图6.55.2.1-8）。

（2）房间隔切口和左心房切口  在房间隔有一向下的斜切口，左心房有4处切口和2处冷冻。

①经房间沟做左心房纵切口。

②牵引右心房纵切口可见卵圆窝和房间隔，从房间隔左心房切口上方斜行剪开卵圆窝直至Tadaro韧带上缘（图6.55.2.1-9A），同时剪开邻近的左和右房残端。

③牵开房间隔，可显露左肺静脉开口，二尖瓣及其瓣环。从房间沟左心房纵切口上、下端分别环绕右和左肺静脉4个开口边缘切开左心房后壁呈圆形切口，在左肺上、下静脉开口边缘连接处不切断，留有1cm心房组织（图6.55.2.1-9B），防止缝合时切口错位，有利于此切口边缘对位缝合。

④将内翻的左心耳从根部切除（图6.55.2.1-10A）。在左心耳切口与环绕两侧肺静脉开口的圆形切口在左肺上、下静脉开口边缘连接处冷冻（-60℃,2min）（图6.55.2.1-10B）。应用4-0聚丙烯线缝合左心耳根部切口（图6.55.2.1-10C）。

⑤在两侧肺下静脉开口之间的切口垂直至二尖瓣后瓣环做左心房左下纵切口，切开心内膜，分离出冠状静脉（图6.55.2.1-11A），分离和切断心房肌肉，勿伤及冠状静脉窦和左回旋冠状动脉。前者撕裂可以修复，后者切断，则产生心肌梗死。应用3mm冷冻探头进行冠状静脉处冷冻（－60℃，3min），注意冷冻要穿透冠状静脉，防止其四周遗留少许心肌纤维导致心房颤动复发。在冷冻处放一金属夹，如术后心房颤动复发，可作此处射频消融（图6.55.2.1-11B），应用4-0聚丙烯线缝合切口（图6.55.2.1-11C）。此时可进行二尖瓣的修复或置换术和（或）主动脉瓣置换术。左心减压管可从左肺上静脉拉回至左心室。应用3-0聚丙烯线从左肺上、下静脉开口边缘切口连接处向上下方缝起，分别环绕左侧上肺静脉和左侧肺下静脉开口的边缘切口连续缝合至右肺上静脉开口边缘以及经垂直二尖瓣环左心房左下纵切口端和右肺下静脉开口边缘（图6.55.2.1-12）。应用4-0聚丙烯线缝合房间隔切口和继续缝合环绕两侧肺静脉开口的边缘切口（图6.55.2.1-13A、B）。缝合右心房残端切口和房间沟处左心房纵切口（图6.55.2.1-13C、D）。应用4-0聚丙烯线缝合右心房下部横切口（图6.55.2.1-14A）。缝合右心房纵切口上部（图6.55.2.1-14B），继续缝合至心房纵切口下部。最后进行右心房斜切口和右心耳切口的缝合（图6.55.2.1-14C）。迷宫Ⅲ型手术切口缝合完毕（图6.55.2.1-15）。顺行和逆行温血灌注和排尽心腔内气体后开放主动脉。复温和心脏复搏，辅助体外循环时间约为主动脉阻断时间的1/3或1/2，待心肌收缩有力和血压平稳后，安放心脏起搏导线，心率慢者进行心脏起搏，而后逐渐停止体外循环运行。

2.右侧迷宫手术此手术适用于成人Ebstein心脏畸形、先天性三尖瓣关闭不全和房间隔缺损合并慢性心房颤动，手术效果满意。

在全身中度低温（25～26℃）体外循环转流。应用冷血心脏停搏液间断冠状动脉灌注和心脏四周敷以冰泥，以保护心肌。

胸部正中切口，分离胸腺，切开心包悬吊。分离上、下腔静脉各套一带。从靠近无名动脉插入主动脉灌注管，直接插入带直角管至上、下腔静脉管，经右肺上静脉插入左心减压管。做迷宫Ⅲ型的右心房5处切口和2处冷冻，并做房间隔斜切口，然后进行房间隔缺损的修复或Ebstein心脏畸形的房化心室折叠术或三尖瓣置换术，缝合右心房切口，排尽心内气体，开放主动脉。

3.左侧迷宫手术1995年Harada和Sueda分别在心房颤动合并单纯二尖瓣病病人手术中应用两心房心外膜标测发现左心房有规则和反复折返性激动和左心耳和左肺静脉外侧有最短周长区域，从而认为上述病人的心房颤动绝大多数来源于左心房，提出施行左侧迷宫手术。

麻醉、体位、体外循环转位和心肌保护方法与迷宫Ⅲ型手术相同。

做房间沟左心房纵切口，以及卵圆窝的斜切口和环绕肺静脉开口边缘圆形切口，切除左心耳和左心房左下纵切口以及二尖瓣修复和置换术与迷宫Ⅲ型手术中房间隔切口和左心房4处切口和2处冷冻相同，以后缝合左心房和房间隔切口，详见迷宫Ⅲ型手术。术中同时进行二尖瓣修复或置换术。1995年和1997年Sueda分别报道改良左侧迷宫手术的结果，其手术方法不做左下纵切口而进行该区的多处冷冻。

4.放射性切口手术设计原理：1999年Nitta报道为了避免使用迷宫手术的环绕肺静脉4个开口圆形切口和发生左心房后壁隔离区而影响左心房激动顺序和收缩功能，根据窦性心律心房激动顺序和心房冠状动脉分布而设计的放射性切口手术（图6.55.2.1-16），达到较迷宫Ⅲ型手术更符合心房激动顺利和维护心房传输功能大的外圆为心房及其外周的房室瓣环。小的圆圈为窦房结，暗区为左心房隔离区。箭头表示从窦房结发出的激动前沿至瓣环。图中也画出心房冠状动脉起源于房室间沟的冠状动脉及其分布。注意放射切口手术（A）保留更符合生理的心房激动顺序和大部分心房血液供给，而迷宫手术不大符合心房激动顺序和破坏部分心房冠状动脉（B）全麻，气管内插管维持呼吸，仰卧位。

体外循环转流和心肌保护方法、胸部正中切口、主动脉和腔静脉插管以及经右肺上静脉插入左心减压管均与迷宫Ⅲ型手术相同。

放射性切口手术比迷宫Ⅲ型手术简单，主要差别在于前者不切除右心耳和弃用环绕肺静脉4个开口的圆形切口。具体手术做法：

（1）右心房有4处切口和2处冷冻。从右心耳尖部做右心房斜切口和前切口，与迷宫Ⅲ型一样做右房纵切口和横切口，并在右心房前切口和横切口靠近三尖瓣环处分别冷冻（－60℃，2min）（图6.55.2.1-17A、B）。

（2）房间隔切口是从房间沟左心房纵切口下端向前上方切开卵圆窝（图6.55.2.1-17C）。

（3）左心房切口与迷宫Ⅲ型差异较大，为4处切口和较多冷冻部位。在房间沟做左心房纵切口，牵引房间隔切口，显露左心耳和肺静脉4个开口和二尖瓣及其瓣环。在左心房纵切口下端切开左心房后壁沿右肺下静脉开口边缘绕左肺下静脉下方直至二尖瓣后外交界二尖瓣环，并作冷冻（－60℃,2min）。切除左心耳。从两侧肺上静脉开口间上方切开左心房顶部直至心耳切口下边中部。分别在肺静脉开口四周边缘进行3mm探头冷冻，并在两侧上、下肺静脉开口之间应用1.5mm探查冷冻（－60℃,2min）（图6.55.2.1-17）。缝合左心耳切口，分别缝合左心房顶部和底部切口。缝合房间隔切口。最后依次缝合右心房纵切口，横切口，前切口和斜切口。排尽心腔内气体，开放主动脉。体外循环辅助转流时间约为主动脉阻断时间的1/2或1/3，待心脏跳动有力，鼻咽温度37℃，肛温35℃，停止体外循环转流。

还有许多改良迷宫Ⅲ型手术，在肺静脉4个开口边缘应用冷冻、电灼和射频消融等方法代替隔离肺静脉4个开口的圆形切口，兹不赘述。