双侧乳房扩大根治性切除术

1.切口曾有多种设计，如图所示（图1.2.3-4）。

目前多采用梭形切口。根据肿瘤位置，乳房形态大小决定切口的方位。先距肿瘤边缘5cm处做标记，再以肿瘤为中心做纵向的梭形切口。切缘应尽可能远离肿瘤以避免有肿瘤浸润。纵向梭形切口的轴线可指向脐部，根据同样的原则也可做横向的梭形切口（图1.2.3-5）。由于乳房形状和肿块部位不同，切口两边皮瓣不等，尤其是肥胖和皮肤松弛者，缝合后常在切口外侧形成“狗耳”状畸形。

Nowacki MP介绍“鱼形”切口，在梭形横切口外侧加两个三角形切口，使切口两边等长，切去多余的松弛皮肤。同时还能充分显露腋窝，切口缝合后，呈T或Y形。

切口不宜切至腋窝中部和上臂，以免瘢痕限制上肢的活动。皮肤的切缘应距肿瘤不少于5cm，并根据腋窝显露及胸部创口对合，可调整切缘的弧度或做附加切口以便延伸，如切口的上缘长于下缘则ab＞ac，bf＝cf；ad＝bd，ae＝ce（图1.2.3-6）。

2.切开皮肤后以锐利的刀片或电刀、激光刀分离皮瓣，在皮肤及浅筋膜浅层做锐性解剖，从锁骨平面，向下至腹直肌上方，皮瓣的内、外侧界分别为近胸骨正中线和背阔肌前缘，保留供应皮瓣的毛细血管层（图1.2.3-7）。

3.在胸锁关节处，钝性分离胸大肌，在切口上方的胸大肌三角肌沟显露头静脉（图1.2.3-8）。

4.沿锁骨下方显露胸大肌，距头静脉2～3cm处切断胸大肌，然后钝性分离胸大肌至肱骨大结节。近肌腱处离断后沿其与锁骨和胸骨附着处，横断胸大肌。切断并结扎胸肩峰血管和胸内侧神经，将胸大肌自胸骨缘附着处切断（图1.2.3-9）。

5.分离胸小肌，切断并结扎其内缘的肌营养血管。将胸小肌肌腱在喙突附着处离断，显露腋窝。

在锁骨下缘喙肱肌浅面分离胸锁筋膜。显露胸肩峰、腋动脉、腋静脉和臂丛（图1.2.3-10）。

6.在重要血管、神经周围清除腋窝的淋巴脂肪组织，剪开腋血管鞘，切断胸外侧及肩胛下血管和供应前锯肌的血管，将腋窝、锁骨下的淋巴和脂肪组织与胸壁分离。切下的组织包括胸大肌、胸小肌、腋窝的脂肪组织、淋巴和乳腺、癌肿组织以及乳腺部的皮肤（图1.2.3-11）。

7.将乳腺、胸大肌、胸小肌和腋窝的淋巴组织完整切除，保留胸长神经和胸背神经（图1.2.3-12）。

8.检查创口内无活动性出血、清洗脱落的脂肪组织和残余血块。缝合切口时应使皮瓣在无张力的情况下对合，自创口最低处置入负压吸引管，注意消灭残腔。检查上肢位置复原后引流管顶端应不会伤及腋血管，从切口旁戳孔将引流管引出，固定在皮肤上。间断缝合切口时，如中部切口张力过大难以对合，可扩大皮瓣的游离面，有利于减张。否则宜行植皮术以达到创口Ⅰ期愈合（图1.2.3-13）。

为减少术后创面大量血浆渗出，可在创面清洗、止血后，喷洒薄层纤维蛋白胶，再缝合切口，术后创面血浆渗出量可明显减少。