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1.出血
肾移植术后出血可分为早期(术后24~48h之内)和晚期(术后数天、数月乃至1年之后)。
(1)出血原因:①肾病终末期处于尿毒症情况下,凝血机制障碍,血小板减少;②长期透析疗法,使用抗凝剂;③摘取供肾时漏扎了分支小动脉;④血管吻合技术问题;⑤感染引起继发性出血;⑥弥散性血管内凝血;⑦移植肾破裂。
(2)临床表现:移植肾区局部胀痛、逐渐出现增大的包块。腹膜刺激症状。大量出血时病人可出现面色苍白、出冷汗、血压下降等休克征象。
(3)防治方法:①术前充分透析治疗,改善凝血机制不良状态;②仔细修整供肾,结扎细小动脉;③术中尽量避免广泛分离后腹膜,以免过多渗血;④髂内 动脉远心端要双重结扎加缝扎,避免松脱;⑤开放肾血流后,要在肾门处仔细检查,寻找可能因冷冻保存暂时关闭的小动脉,并予以结扎;⑥提高血管吻合技术;⑦ 预防性使用抗生素,避免切口感染;⑧一旦确定急性出血,应立即施行手术探查,清除血肿,仔细检查创腔,结扎出血点,控制渗血,并给予积极支持疗法;⑨缝合 血管时,要选用质量可靠的无损伤缝线,并注意避免用镊子钳夹缝线,防止其受损断裂。
2.切口感染
国外早期报道,肾移植术后切口感染率高达43%,近年来下降至3%左右。造成切口感染的因素有:①病人长期处于尿毒症状态下,全身营养不良;②术前皮肤准备不仔细,引起轻微损伤,以致细菌繁集;③肥胖病人;④糖尿病病人;⑤病人总体血容量不足,或术中使用血管收缩药物导致伤面组织缺氧;⑥免疫抑制剂糖皮质激素可改变伤口炎症期的过程,延迟伤口愈合的进程;⑦手术区污染、血肿、膀胱切口尿液侵蚀周围组织;⑧创腔引流不彻底。
防治措施:①术前充分透析,改善全身营养状况,纠正贫血;②检查并积极治疗受者的感染病灶;③摘取供肾过程中尽力避免污染;④术中严格执行无菌操作,彻底止血,避免形成血肿;⑤切口局部使用抗生素;⑥创腔使用有效的负压引流;⑦术后5~7d使用全身抗生素;⑧一旦局部感染形成脓肿,应尽早切开引流,并相应调整使用免疫抑制药物及剂量;⑨积极的全身支持疗法。
3.肾动脉血栓形成
(1)原因:临床少见,其原因为:①供肾动脉内膜损伤;②血管吻合技术失当;③排斥反应引起;④局部血肿、感染等。
(2)临床诊断:①移植肾区剧烈疼痛,突然无尿,移植肾体积缩小;②核素肾图检查,移植肾血管段排泌缺失,肾无功能;③彩色多普勒影像仪(彩色B超)检查,移植肾动脉受阻;④静脉尿路造影检查,移植肾不显影;⑤磁共振血管成像或经皮穿刺移植肾动脉造影可得到确定性诊断。
(3)处理方法:移植肾动脉栓塞一旦确诊,应立即手术探查。人们希望切开动脉,取出血栓,再次灌洗肾脏,重新接通血管,以期得到功能恢复。但在临床实践中,从出现症状到确定诊断,往往因时间拖延,移植肾功能已经丧失,不能挽救肾脏,大都被迫施行早期移植肾切除。
4.肾静脉血栓形成
(1)原因:①供肾血管内膜损伤;②吻合口狭小;③吻合口静脉被扭曲;④髂静脉系统内血栓形成并扩散;⑤移植肾周围血肿或淋巴囊肿压迫等。
(2)临床诊断:①移植肾区肿胀、压痛、蛋白尿、血尿以及无尿;②同侧下肢肿胀;③核素肾图、静脉尿路造影检查均证实移植肾无功能;④移植肾彩超以及磁共振血管成像可明确诊断。
(3)处理方法:①早期可试用肝素、尿激酶等抗凝药物;②手术探查,切开静脉取出血栓,外科技术问题不大,但大多为时过晚,移植肾呈现紫色并已失去功能。此时,则需切除移植肾。
5.移植肾动脉狭窄
移植肾动脉狭窄是肾移植术后常见并发症,其发病率为3%~11.8%。
(1)原因:①供肾摘取和灌洗时,由于用力牵拉肾蒂或插管损伤血管内膜;②血管吻合技术失误;③多次发生排斥反应等。
(2)临床诊断:①临床表现特点为持续性高血压,在移植肾区听到吹风样血管杂音;②移植肾静脉肾素活性增高;③数字减影成像(DSA)或磁共振血管成像检查,不仅能明确诊断,而且可以了解狭窄的部位。
(3)处理方法:手术指征是:①药物不能控制的高血压;②移植肾静脉肾素活性增高;③移植肾功能仅轻度或中度受损害。手术方法是:①切除狭窄血管重新吻合;②切开狭窄予以“补片”(自体大隐静脉、经处理过的异体血管或人造血管);③经皮穿刺,气囊导管扩张血管成形术(PTA),可取得预期疗效。
6.淋巴囊肿
一般发生在术后2周~2个月,其发病率为0.6%~18.1%。
(1)原因:①来自于供肾未被结扎的淋巴管;②大多数人认为来自受者髂部淋巴管。
国外肾移植工作的早期,淋巴囊肿的发病率较高,这可能与Hume早年倡导的广泛分离髂部血管有关。国内开展肾移植的单位,由于注意了不过多分离髂部血管的手术环节,而且能较仔细结扎髂部淋巴管,所以国内有关淋巴囊肿的并发症发病率低,仅见个别病案报道。
(2)临床表现及检查结果:①移植肾局部有囊性肿块或同侧下肢出现水肿;②B超检查,移植肾周围有局限性积液;③尿路造影检查,可显示肾盂积水,移植肾受压、移位。④可继发高血压伴移植肾功能低下;⑤局部穿刺抽出液乙醚试验多呈阳性;⑥经足背淋巴管造影检查,造影剂可在髂部破裂的淋巴管外溢。
淋巴囊肿的临床诊断并不困难,但需与局部血肿、尿漏进行鉴别诊断,因为其处理方法截然不同。
(3)处理方法:①重点在于预防。主要是避免广泛分离腹膜后组织以及髂部血管。髂血管前的脂肪纤维组织含有淋巴管,应做“有限分离”,而且要分束结 扎而后切断。这样,可避免分破的淋巴管漏液,以致形成淋巴囊肿。②如果已经形成淋巴囊肿,要在严格无菌操作下穿刺抽吸。并可注射适量的医用无水乙醇, 经反复冲洗然后抽出。如是,可望取得较好效果。③如果囊腔大,积液超过200ml以上,或经反复抽吸仍难取得好的效果时,可施行腹膜“开窗”内引流。④尽 量避免切开引流,因为易招致继发感染,将会给病人带来难以预料的不良后果。早期的淋巴漏可再次手术探查,结扎或缝扎破损的淋巴管。
7.移植肾破裂
移植肾破裂是肾移植术后早期的严重并发症之一。其发病率为0.3%~8.5%,以尸体供肾者多见。可发生在术后3周内,但以术后1周内多见。破裂部位通常发生在肾长轴的凸缘,但也可发生在其他部位。
移植肾自发破裂的原因一般认为与排斥反应有关,亦可由于肾穿刺活检、供肾摘取与灌洗时损伤、尿路梗阻、剧烈咳嗽,用力大便突然增加腹压以及不慎跌倒等诱因而发生。
(1)临床诊断:①移植肾区骤然疼痛、压痛,并出现逐渐增大的肿块,以及血压下降。②起病之初易与急腹症相混淆,可通过局部穿刺、B超检查等方法相鉴别。③如果临床上出现典型的“三联症”,即移植肾区剧痛、低血压和少尿时,应考虑手术探查。
(2)处理方法:移植肾破裂手术探查。各家的经验差异甚大。①保留肾脏:仅限于裂口浅在,范围局限,肾功能尚好,可予以清除血肿,使用自体肌肉块,网膜或止血海绵填塞裂口缝合止血。但有28.5%受者可发生再次破裂。②切除肾脏:若裂口深在,多处部位破裂,出血不止,肾功能丧失,或经活检证实为不可逆损害时应予以切除。
8.尿路梗阻
主要是输尿管梗阻,其发病率为1%~9.7%。
(1)原因:①输尿管膀胱吻合口水肿、狭窄;②输尿管过长形成扭曲;③输尿管因粘连成角;④输尿管被精索、血凝块、淋巴囊肿等压迫;⑤手术技术失误;⑥未发现的供肾结石降至输尿管。
(2)诊断:①病人逐渐或突然出现少尿、无尿并且伴有移植肾区胀痛;②血肌酐、尿素氮升高;③B超检查可发现不同程度的肾积水伴输尿管扩张;④尿路造影检查可明确梗阻部位及其程度。
(3)处理方法:①诊断明确后宜尽早手术。解除梗阻原因,重建通畅尿路;②也可采用气囊扩张或输尿管扩张器械,对某些病例可收到一定效果。
9.尿瘘
尿 瘘是肾移植术后严重并发症,它包括输尿管、膀胱、肾盂肾盏尿瘘。尿瘘发生时间多在术后3周之内。国外报道发病率为3%~23%,死亡率为14%~60%。 综合国内1980年1月~1987年6月,共有肾移植641例次,发生尿瘘56例次(8.7%),死亡17例(30.3%)。
(1)原因:①摘取或修整供肾时损伤输尿管血供;②输尿管被剪破未能及时发现;③输尿管远端(段)坏死;④输尿管与膀胱吻合技术不佳;⑤膀胱切口缝合技术失误;⑥输尿管被引流物、精索、血肿等压迫坏死;⑦输尿管排斥反应;⑧结扎肾上或下极副动脉,缺血坏死引起肾盏尿瘘。
(2)临床表现及检查结果:①病人逐渐尿少,或突然无尿,局部压痛,逐渐增大的包块,创口渗液以及体温升高;②B超检查了解局部积液范围;③穿刺检查可排除血肿以及淋巴囊肿;④静脉注射靛胭脂或经膀胱注射亚甲蓝溶液可确定为尿瘘;⑤静脉尿路造影检查,可了解尿瘘的范围、程度。
(3)防治措施:①摘取、修整供肾时保留输尿管系膜,保证血供。②如果仅为膀胱裂口漏尿,可先试插导尿管,持续引流尿液,短时观察不能改变症状时, 宜及时手术探查治疗。③输尿管远端坏死应予切除,然后进行输尿管膀胱再吻合。④输尿管远段坏死切除后,可利用受者输尿管与供肾输尿管吻合;或利用受者膀胱 瓣成形与供肾输尿管吻合。⑤输尿管全长坏死切除后,可利用受者输尿管与供肾肾盂吻合;或使用受者游离肠段连接供肾肾盂与膀胱,重建畅通尿路。⑥肾盏瘘可行 肾部分切除。⑦手术创腔要放有效引流物,使用敏感抗生素,积极予以全身支持疗法。
常规肾移植术适用于:
近年来,由于环孢素A广泛用于临床,外科技术迅速发展;实验室及特殊新技术用于移植肾的监测,使得肾移植适应证有所放宽,原则上任何终末期不可逆肾病均可考虑肾移植,甚至可考虑多器官移植,如糖尿病终末期病人,可采用胰腺、肾脏联合移植治疗。
根据Morris(1988)及有关资料,肾移植适应证如下:
1.肾小球肾炎
(1)特发性感染后新月体肾炎;
(2)膜性肾炎;
(3)系膜毛细血管性肾小球肾炎(Ⅰ型);
(4)系膜毛细血管性肾小球肾炎(Ⅱ型,致密物沉积症);
(5)IgA肾病;
(6)抗肾小球基底膜性肾炎;
(7)局灶性肾小球硬化病;
(8)过敏性紫癜性肾小球肾炎。
2.慢性肾盂肾炎(反流性肾病)
3.遗传性疾病
(1)先天性双侧多囊肾;
(2)肾单位肾病(肾髓质囊性变);
(3)遗传性肾炎。
4.代谢性疾病
(1)糖尿病性肾性肾病;
(2)草酸血症性肾病;
(3)胱氨酸过多症;
(4)弥漫性体血管角质瘤(Fabey′s disease);
(5)肾淀粉样变;
(6)痛风性肾病。
5.尿路梗阻性疾病
6.中毒性疾病
(1)止痛剂性肾病;
(2)鸦片滥用性肾病;
(3)重金属中毒。
7.系统性疾病
(1)系统性红斑狼疮;
(2)血管炎;
(3)进行性系统硬化症。
8.溶血性尿毒症综合征
9.肿瘤
(1)肾胚胎瘤(Wilms瘤);
(2)肾细胞癌,双侧肾切除术后;
(3)骨髓瘤。
10.先天性畸形
(1)先天性肾发育不全;
(2)马蹄肾。
11.急性不可逆性肾功能衰竭
(1)双侧肾皮质坏死;
(2)急性肾小管坏死。
12.肾外伤。
发热、寒战、咳嗽、咯痰、皮肤疱疹或化脓感染、咽喉疼痛、耳疼、夜间盗汗。疲倦、烦躁、头疼、关节疼痛、肌肉疼痛。食欲降低、恶心、呕吐。泌尿道:烧灼、疼痛、血尿、排尿次数改变。