心包切除术

1.体位 仰卧位，病人不能耐受时可暂时取斜坡卧位，麻醉之后改平卧位。

2.切口 胸骨正中切口。心包切除术的常用切口为左胸前外切口、胸部正中切口。左胸前外切口可良好的显露心前区，尤其是左心，但对腔静脉显露差。胸部正中切口能良好的显露心脏各个部位及腔静脉，必要时亦易于建立体外循环，但对左心外侧缘及心尖区显露较差（图6.6.1-1）。

经胸部正中切口显露心包，若在体外循环下行心包部分切除术，应先暴露升主动脉及右房，以便插入动静脉导管，进行迂回心肺灌注。否则在相当于左心室心尖部无血管区的心包上做一小切口（图6.6.1-2），切开心包壁层及脏层纤维板，此时可见心肌搏动且向心包切缘处膨出。此处即为增厚的心包纤维板与心外膜之间的间隙，循此间隙平面剥离心包，可避免损伤心肌或冠状血管，且粘连较少剥离较易。

3.剥除心包　在左室前侧心包上作两个牵引线，在牵引线间十形切开增厚的心包，直达心肌，此时可见心肌自切口膨出。牵引增厚的心包片，用剪刀锐性剪开心包与心脏间的粘连，疏松的粘连可钝性剥离，但需防止心肌撕裂。剥离应自左室开始，然后剥离右室流出道，最后向整个右心室扩展，两侧应剥至膈神经。膈面应尽可能剥离，使心脏能够离开其后侧的心包床。此时心脏舒张和收缩可完全不受限制。在剥离左室面心包时，应防止损伤左膈神经，必要时可留有条状带膈神经心包片。遇有致密粘连或钙化斑块嵌入心肌时，不要强行剥离，可将钙化斑块周围的纤维板剥离，在钙化斑块上做多处“十”字切口，以达到松解心肌之目的。遇有钙化环束缚心肌，完整剥离钙化有困难时，可将纤维环切断。万一在剥离心包时发生心肌损伤出血，可用附近尚未切除而已剥离的心包片进行覆盖，缝合止血[图1-1～6]。

1-1　左室前心包牵引缝线后切开增厚心包

1-2　锐性剥离心包

1-3　扩大心包剥离面积

1-4　切断纤维环，松解下腔静脉

1-5　切除已剥离的心包片

1-6　万一出血，用心包片覆盖缝合止血

图1　心包切除术

关于心包剥离范围的意见不尽一致，多数主张心包剥离应彻底，应包括左、右心室前面、两侧面、心脏膈面、左、右心房及右室流出道（图6.6.1-4）。左室心尖部位的粘连须充分游离，使正常心室收缩时的旋转功能得以恢复。若上、下腔静脉或肺动脉起始部有环形缩窄亦应予松解。

4.切除心包　完成全部剥离计划之后，才可逐一切除所剥离的心包片，边切除心包，边用电烙止血，务求止血彻底。

5.置引流管 冲洗后，在前纵隔置一根多侧孔的软胶管引流，从切口下端引出，使最低的一个侧孔位于纵隔的最低位。

6.关胸。