主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换术

1.手术方式的选择  二尖瓣和主动瓣双病变，由于其中一个瓣膜病变严重可掩盖另一个病变较轻的瓣膜，造成术前估计不足或漏诊。因此在双瓣手术中，必须首先探查和直视观察病变瓣 膜的严重程度，以决定手术方式。当一个瓣膜病变较重需换瓣时，对另一个瓣膜是否行成形术需十分慎重。原则上，若为器质性病变（如风湿性），且为狭窄和关闭 不全混合病变，即使病变程度较轻也以换瓣为宜。

2.人造瓣膜的选择及其匹配  二尖瓣和主动脉瓣双病变行双瓣置换术，选择瓣膜的型号及其相互间的匹配，对瓣膜手术后血流动力学和心功能改善起着重要作用。选择人造瓣膜的一般原则是：主动脉瓣争取置换较大型号的瓣膜，而二尖瓣则应根据左室的大小，病人的身高和体重，以及主动脉瓣区置入人造瓣膜的型号综合考虑再定。从血流动力学角度出发，对于成人来说，如体表面积≤1.5m²， 主动脉瓣区至少要置入内径≥16mm（即外径≥21mm）的人造瓣膜；如体表面积≥1.7㎡，则应至少置入内径≥18mm（即外径≥23mm）的人造瓣 膜。否则会产生类似主动脉瓣狭窄的血流动力学改变，影响心功能的恢复，因此必须加宽主动脉瓣环后再置入相适应的成人型号的人造瓣膜。但置入内径 22mm（即外径27mm）以上的人造瓣膜并不会再继续明显改善血流动力学状况，反而会因人造瓣膜的泄漏率增大，增加静息反流量对心动能产生不利影响。因 此，在临床上主动脉瓣区最常用的人造瓣膜是内径18～22mm。由于正常二尖瓣较主动脉瓣口大，二尖瓣的型号通常较主动脉瓣大1或2个型号，一般要求内径 ≥20mm，最常用的是内径22mm和24mm。如两个瓣膜均以狭窄为主，左心室小，则二尖瓣区以置入较小型号（但至少内径≥20mm）的人造瓣膜为宜。 二尖瓣区与主动脉瓣区人造瓣膜大小之差应≤2个型号。

另外，在二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换时，除应注意人造瓣膜型号的匹配外，还应注意其类型的匹配。原则上，二尖瓣和主动脉瓣均应选择同一类型的人造心脏 瓣膜，而不应一个选用机械瓣另一个选用生物瓣，这样不但不能体现两种人造瓣膜的各自优点，反而突出其各自的缺点。至于选择生物瓣还是机械瓣，一般以选择机 械瓣为好，尤以双叶瓣为宜。但对于老年人（≥65岁）或有抗凝禁忌病人，以选择生物瓣为宜。

3.瓣环、主动脉—心室膜部钙化的处理  对于风湿性联合瓣膜病变，由于风湿热的反复严重发作，瓣膜钙化可较明显，二尖瓣或主动脉瓣基底部瓣叶（尤其是交界处）的钙化斑常可侵及瓣环，甚至可累及深层心肌组织。二尖瓣前瓣的钙化可与主动脉瓣的无冠瓣与左冠瓣附近的病变融合。因此，剔除钙化斑应先从钙化斑边缘与正常瓣环交界处开始，沿瓣环线在直视下由边缘向中心、由浅到深仔细谨慎地把钙化斑剔除，并且二尖瓣区植入的人造瓣膜不宜过大，以免引起左室破裂。

4.二尖瓣瓣下结构的保留  已有大量的实验和临床研究证实，保持二尖瓣装置的完整性在维持正常左心功能中起着重要作用，因此，在二尖瓣置换手术中应力求保留二尖瓣的瓣下结构。以往对 左心腔不大或偏小者，以及二尖瓣病变较重者，保留二尖瓣瓣下结构顾虑较多，担忧发生卡瓣引起人造瓣膜功能障碍，一般不主张保留。但近年来，随着手术技巧的 日趋成熟和经验的不断积累，目前的观点是尽可能保留瓣下结构。对以瓣膜关闭不全病变为主、左室扩大明显者，则可保留前、后瓣的瓣下结构，对左室不大或偏小的则可保留二尖瓣后瓣及其瓣下结构。对于二尖瓣瓣膜及瓣下结构（主要是腱索）病变严重者，可采用人造腱索移植。这样既有利于改善术后心功能，尤其是有利于重症病人能安全渡过围术期，同时也可显著减少或预防发生左室后壁破裂的致命性并发症。

5.临时性心外膜起 搏器的安置  二尖瓣和主动脉瓣双瓣手术因病人自身心肌损害较重，手术时主动脉阻断和体外循环时间较长，术后心律失常的发生率较单瓣手术为高，特别是术前已有室性心律失 常或左室肥厚扩大明显者，术后室性心律紊乱（如室性早搏、室速甚至室颤等）的发生率较高，而且是引起早期死亡的重要原因之一。另外，由于手术引起的心肌水 肿和再灌注损伤、术中酸碱 平衡紊乱等原因，术后早期心率的变化也较大，尤其是心律减慢对心排出量亦会有一定的不良影响。因此，双瓣置换手术，术中应常规在右心室安置心外膜起搏导 线。这对改善和稳定术后早期心功能，预防和控制心律失常，以及减少术后抗心律失常药物的应用都有很大的益处。若病人术前无心房纤颤、复搏后亦无房室传导阻滞，则最好在右心房心耳处再安置一根起搏导线。这样，在术后即可根据病人的心率和心律情况，选择心室按需起搏（VVI）或生理性顺序按需起搏（DDD）模式。前者适用性广，但有时会降低心排出量，后者适用于无心房纤颤和无房室传导阻滞的病人，其优点是不会降低心排出量。

6.人造机械瓣膜功能障碍的防治  随着心脏瓣膜置换手术技巧的日趋成熟和手术医生临床经验的不断丰富，术中人造机械瓣膜功能障碍的发生已很罕见。一般易发生在二尖瓣区，多为外源性的。原因可能主要与病人左心腔小、保留二尖瓣瓣下结构或人造机械瓣膜置入方位不当（尤其是单叶瓣时）等因素有关。术中一旦发生急性人造机械瓣膜功能障碍，在体外循环停止后会突发出现心缩无力、心率变慢、心脏膨胀，左房压升高和动脉压下降等一系列急性循环衰竭表现，而不能撤离体外循环，此时触诊左室后壁碟片启闭感变弱或消失，心电监测有心电活动，但动脉监测无明显动脉波形或有遗漏现象，食管超声检查可发现碟片活动异常（关闭或开放不会）。此时，必须重新在体外循环下去除原因，若不能明确是内源性还是外源性原因时，则应重新更换新的人造瓣膜。