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主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换术

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主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换术步骤

1.切口和探查

取胸骨正中劈开切口,纵行切开心包显露心脏。此切口术野显露最佳,临床上最常用。近年来也有学者采用右胸前外侧切口,在隔神经前方纵行切开心包显露心脏。此切口美容效果较好,但术野显露欠佳,尤其是主动脉显露较差,主要适合年轻女性或有美容特殊要求的病人。常规观察各心腔与心包内大血管的形态学改变,重点观察主动脉根部的粗细和有无狭窄后扩张,左心房扩大程度和方向。触诊震颤的部位,必要时测定心腔和肺动脉压。
2.体外循环和心肌保护

静脉引流管均需做上、下腔静脉插管,以选用直角插管为宜。动脉泵管通常为升主动脉插管,若升主动脉有病变(如Marfan综合征)或升主动脉明显扩张壁薄者可改经股动脉插管。常规于右上肺静脉根部置放左房引流管。

体外循环可采用常温和低温两种,目前在临床上仍以低温为主,通常采用中度低温(25~28℃)体外循环。

心肌保护的方法基本与单纯主动脉瓣手术相同。目前临床上以采用综合心肌保护方法为主,即通常是由主动脉根部顺灌一个剂量的冷晶体心脏停搏液800~1200ml(10~15ml/kg)使心脏停搏,然后改冠状静脉窦插管,以含氧冷血心脏停搏液持续逆行灌注。但对于主动脉瓣反流明显者,可不先顺灌而直接逆灌。对于心肌肥厚扩大明显者,必须加大心脏停搏液的灌注流量(≥200~250ml/min)。必要时在开放主动脉前做终末温血灌注。双瓣手术体外循环与阻断主动脉时间较长,保持良好的灌注压(≥60mmHg)和充足的尿量(≥200ml/h),以及持续的心肌深低温(15℃左右)状态,非常重要。
3.手术程序
原则上先行二尖瓣置换手术,再行主动脉瓣置换手术。切开左房探查二尖瓣后,接着切开升主动脉探查主动脉瓣的病变程度和瓣环大小,设计好手术方案和人造瓣膜的匹配,再行二尖瓣手术,以免二尖瓣区人造瓣膜型号选择过大,主动脉瓣区人造瓣膜选择过小或置换困难。
4.二尖瓣置换术
二 尖瓣显露可通过右房-房间隔切口或房间沟切口,目前以前者常用,尤其是合并三尖瓣手术时。如左心房偏小可选双房切口(图6.43.1-1A)。值得注意的 是:在缝合二尖瓣前瓣区的瓣环时,缝针不宜过深,以免置换主动脉瓣时,使主动脉-室间隔膜部张力过大,引起无冠瓣与左冠瓣内1/2部分的瓣环缝线撕裂,或 2个人造瓣膜的瓣环接触处于同一水平,引起该处组织的压迫坏死(图6.43.1-2)。并尽量保留二尖瓣瓣下结构。缝合瓣环采用间断褥式缝合,这样固定人造瓣膜确切,不易发生瓣周漏,但缝合经验和技术较好时也可采用2-0无损伤聚丙烯线连续缝合,这样有利于缩短主动脉阻断时间。另外,左房切口要待主动脉切口缝合后再关闭,以有利于左心系统排气。

主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换术

主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换术



5.主动脉瓣置换手术

主 动脉瓣置换术的具体操作详见“主动脉瓣关闭不全”。需注意的是升主动脉切口不宜过低,通常在前壁右冠状动脉开口上方1.5~2.0cm处做斜切口,行主动 脉瓣置换时,切除病变瓣叶后必须用测瓣器测量瓣环大小,以便选择合适的人造瓣膜。原则上采用间断带垫片褥式缝合固定人造瓣膜(图6.43.1-1B)。若 瓣环窄小或有钙化者,难以置入成人型号的人造瓣膜,则可采用以下5种方法:①人造瓣膜斜置法,即在无冠瓣区的瓣环上方0.2~0.3cm处缝合固定,缝针 通过主动脉壁向外穿出,然后加垫片打结,另外适当增加缝合的针数、缩短针距、不跨交界缝合,这样可置入大一型号的人造瓣膜。②在二尖瓣缝线上瓣后暂不送瓣 座环打结,接着施行主动脉瓣置换,在人造主动脉瓣入座打结后再将二尖瓣入座打结,以免人造二尖瓣入座后影响人造主动脉瓣的入座打结。这样一般即可置放成人 型外径为21mm的瓣膜,可达到血流动力学的基本要求。③选用特殊设计的机械瓣,如Carbmedics环上瓣、St Jude HP瓣等,这样可获得与大一号外径的标准瓣相同的瓣膜有效开口面积。④选用无支架生物瓣,主要适用于老年(年龄≥65岁者)。⑤采用Konno或 Manougnian等扩大瓣环的方法。此外,切记在送瓣座环时勿强力塞瓣,以免发生与二尖瓣邻近处或主动脉根部后壁撕裂,引起难以控制的大出血。送瓣座环后,应先检查左冠状动脉开口,保证其在瓣环上方后再打结固定人造瓣膜。最后分别缝合主动脉和左心房切口。
6.排气

双 瓣置换术的排气较单瓣手术相对困难。因此,在主动脉切口缝合打结前,应向主动脉腔内注水,避免冠状动脉特别是右冠状动脉开口处残留气体。在缝合左房切口 前,用细硅胶管或F16导尿管通过二尖瓣口置入左心室,使碟片处于开放状态,向左心室内注水使其充盈,直至闭合左房切口与挤肺排气后再拔出。然后采取头低 位,于主动脉根部插入排气槽针,另应用一个无创血管钳挟闭部分主动脉前壁约1/4(主动脉壁变薄或钙化明显者禁用),同时轻压右冠状动脉开口后,再缓慢松 开主动脉阻断钳,这样可使升主动脉后部血流首先畅通,如主动脉根部残留气体也可从排气针孔溢出。主动脉根部排气时间一般较单瓣膜手术延长,通常待心脏复搏后,上、下腔静脉开放后10~15min左右再停止排气。有条件可采用经食管超声指导排气。另外,左房引流口需始终保持在液平面之下,以免左房持续吸引而致左房进气。
7.复搏和辅助循环

二 尖瓣和主动脉瓣双瓣置换手术的主动脉阻断时间通常在60~90min之间,只要术中心肌保护可靠,一般心脏复跳无困难。但对于术前心功能很差或主动脉阻断 时间较长(>120~150min)者,为减轻或预防再灌注损伤,在开放主动脉阻断前可做终末温血灌注,即从主动脉瓣根部再灌注含20%甘露醇的 温血心脏停跳液200ml左右,然后开放主动脉。恢复冠状动脉供血后持续行左房减压,使心脏维持在空虚、低压状态,力戒心脏膨胀,并静滴多巴胺和多巴酚丁 胺[5~10μg/(kg·min)]等血管活性药物,同时开始人工辅助呼吸充分给氧,并逐渐复温,以利于心脏复搏。待心脏自动或电击复跳后,逐渐开放上、下腔静脉,使回心血量逐渐增多,一般辅助循环30~45min(为主动脉阻断时间的1/3~1/2),钳闭左心引流减压管,观察心脏收缩有力、心律稳定、血压恢复正常并平稳后,逐步停止辅助循环。对术前体内水钠潴留较明显和(或)体外循环中尿量偏少者,在辅助循环期间可予超滤脱水。