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Roux-en-Y式胆管空肠吻合是胆道外科中使用得最多的胆肠吻合术式,特别是我国原发性胆管结石和肝内胆管结石仍很常见,因而胆肠吻合术的应用亦甚为广泛。据一组肝内胆管结石外科治疗的全国性调查,4197例中有44%主要采用各 查阅更多↓
一般胆道手术的并发症
主要由于反复的长时间的探查或取石,不适当的胆道冲洗等的激惹,使胆管炎发作,甚至发生感染性休克。
可能由于:①胆管切口或T形管处缝合不严密;②胆管远端出口术后的反应性水肿、痉挛,排泄不畅;③肝内胆管结石下降或肝外胆管结石残留,胆管远端阻塞。前二者在短期内经处理,多数可以消除;后者往往不能夹管,尚需在造影观察后,再做纤维胆道镜检查,取石,解除梗阻。若远端结石嵌顿,在有效处理前,不能拔管。
主要由于关腹前未将肝周积液、积血及胆汁吸净;未留放引流或引流失效。这种情况,只要加以注意,一般较少发生。
乳头形成胆肠吻合者尚有:①空肠段血管蒂损伤致肠壁血循环障碍,多属技术性原因。②十二指肠吻合口瘘,少见。③大量反流,多发生于远端有梗阻性因素,如小肠粘连、部分性肠梗阻。④内疝,发生于游离肠段系膜与横结肠系膜间的空隙未闭锁或再裂开。
人工乳头间置空肠胆管十二指肠吻合术在 理论上能够达到:①短肠襻,一般在15cm以内,平均约10cm;②保存胆汁的自然流通径路;③有一定的抗逆流能力。此理论上的优点亦得到临床和实验上的 支持。中国人民解放军第三军医大学1982~1984年施行此手术11例,全部病例术后均未见有肠液自T形引流管流出,测定间位空肠内淀粉酶含量,除1例有轻度升高外,其余均在正常范围,表示无十二指肠液反流;胆管内压力测定为10~15cmH2O,空肠段及十二指肠内压力为9~12cmH2O;钡剂十二指肠造影于头低位加压十二指肠,均未见钡剂向间置空肠段及胆道内反流;2例于术后1个月行十二指肠内镜检查,见人工乳头位于十二指肠的外侧壁,比原内侧乳头稍大,无明显水肿,可见胆汁经人工乳头间歇排出。中国人民解放军第187医院用肠端翻转形成乳头及部分缩窄乳头出口的手术方法,在动物实验中证明可对抗肠腔内30cmH2O以上的压力,19例行纤维十二指肠镜直接观察乳头,见其呈半圆形突入肠腔约1.0cm,表面光滑整齐,颜色与十二指肠黏膜一致,胆汁呈阵发性喷射状排出。从临床疗效看,效果是肯定的。
人工肠套叠法所形成的单向瓣在构型上与乳头瓣有相类似之处,但其根本不同之处是它依赖于肠壁的作用。手术后晚期由于肠壁的萎缩变薄,折叠肠壁的退变等,均使此种单向瓣失效。故有作者提出所谓双重的套叠瓣,但其远期的结果可能是相似的。乳头瓣的不同之处是形成乳头突入肠腔,手术后的内镜观察,证明其仍保存乳头形态和 功能。至于长远的改变如何,当前尚缺乏充分的资料。但据最近的资料,结果是肯定的。天津市第二中心医院用间置空肠人工乳头胆管十二指肠吻合术治疗120 例,其中106例随诊1~5年,12例在术后2~5年期间做纤维十二指肠镜检查,见突入十二指内的人工乳头仍然饱满而无萎缩,术后2~5年不同时期的病 例,乳头色泽无明显变化,无炎性改变,可见胆汁从乳头间断流出。中国人民解放军广州军区总医院对79例术后0.5~3.5年的随访观察,只3例发现在头低 位胃区加压时有钡剂反流入间置空肠的现象。中国人民解放军第187医院对98例进行0.5~5年的随访,72例经1~5年的多次吞钡检查均未发现人工乳头 有反流。对人工乳头空肠内的细菌学调查,发现术后厌氧菌的检出率(83.33%)较手术中胆汁的检出率有显著升高。缩短间置肠襻的长度可能是降低感染的途 径,做胆总管的低位吻合时,肠襻可以缩短至5cm左右。
人工乳头间置空肠胆总管空肠吻合术适用于:
1.良性肝外胆管狭窄。肝总管以下的良性胆管狭窄多与损伤有关。手术后(腹腔镜胆囊切除或开放法胆囊切除)肝外胆管狭窄因手术时损伤肝外胆管约占80%~90%,继发于手术后胆管周围炎症、感染和缺血只占10%~20%。
2.胆总管末端狭窄。胆管末端的炎性瘢痕狭窄,在胆道镜观察下可见组织炎性改变,括约肌呈闭锁不全,此时虽可通过8mm探条,由于括约肌功能不全,仍有胆汁郁滞表现,此种情况,多因胆管末端结石引起。慢性胰腺炎亦可引起胆管末端狭窄。
3.十二指肠乳头开口部憩室,由此引起反复胰腺炎和胆管炎发作。
4.先天性胆道畸形,如先天性胆总管囊性扩张,囊肿切除后的胆道重建。
5.胆道消化道吻合口狭窄。
6.难以切除的胆管癌和胰头癌。
1.人工乳头间置空肠胆管吻合术有短旷置肠襻、抗反流、维持胃肠生理主通道的优点,故在间置肠襻的长短、间置的部位等方面,应考虑尽量保持这些特点。若间置肠段过长,可能出现一般Roux-en-Y式手术的缺点。
2.间置肠襻构成胆总管的延续部分,所以在肝下区应保持肠管的自然状态,若有粘连扭曲、成角、盘旋、折叠等情况,均可影响胆流的顺利排空,导致胆道部分性梗阻。
3.间置肠襻应有良好的血循环,注意避免系膜蒂的扭转、张力过高、血管受压、撕裂、血肿形成等。