Roux-en-Y胆总管空肠吻合术

Roux-en-Y胆总管空肠吻合术用于胆肠内引流。 手术相关解剖见图1.11.8.4-1。

Roux-en-Y空肠襻的设计者是Cesar Roux（1893年），最初用于胃空肠吻合，以后被广泛应用于胆道、胰腺手术及胆道与消化道吻合手术，20世纪60年代以后在我国被广泛应用。由于Roux-en-Y空肠襻具有完整的血管供应，有足够的长度可行远距离转移，且与胆管吻合的肠段为顺蠕动，利于防止反流，基于这些特点，Roux-en-Y胆道空肠吻合术成为胆道外科中的常用手术。

胆肠内引流术的主要作用是解除胆汁淤积。在胆管阻塞的近侧开一侧口，给不断分泌的胆汁建一排出道，从而使黄疸消退，使梗阻性黄疸所引起的一系列病理生理变化得以逐渐恢复。原发性胆管结石亦可经此吻合口排至肠道。

Roux-en-Y胆总管空肠吻合术的技术要点是保证胆管空肠吻合口通畅，避免吻合口狭窄，以及使Roux-en-Y空肠襻具有适当长度，既可防止肠内容物逆流又不使旷置空肠襻过长。

为了达到第一个要求，首先要显露出足够长度的胆总管，以便在阻塞以上胆管有一个大的开口。在胆总管下端梗阻时，胆总管多呈扩张，分离显露足够长度的胆总管一般无困难，问题在于胆总管与空肠吻合的方式，归纳起来不外4种模式，即：侧-侧、侧-端、端-侧和端-端吻合。我们认为大口径的胆管空肠侧-侧吻合较其他几种吻合方式为优，利用胆总管侧壁的吻合受胆总管管腔大小的限制较小，胆管上的切口可以自左右肝管汇合处开始直达十二指肠上肝外胆管的全长，这样大的吻合口有利于胆汁引流，胆石排出，并保持吻合口长期通畅，减少形成再狭窄的机会，只要吻合口够大，位置够低，胆总管下端存留结石或食物残渣引起的所谓“漏斗综合征”的可能性不大。

胆总管和空肠端-侧吻合，在肝外胆管损伤，胆管连续性被破坏时仍然需要应用。应用胆管断端做吻合，当胆管原来的管径不够粗时，手术后极容易发生吻合口狭窄，为了避免后期吻合口狭窄有两点必须注意：其一，在分离胆总管时，勿损伤胆管断端的血液供应，否则由于组织缺血，手术后胆管狭窄的机会增大。通过血管铸形研究，观察肝外胆管的动脉供应，其上部来自肝右动脉及胆囊动脉，下部来自十二指肠后动脉，呈纵行走向，主要血管在3点钟和9点钟血流向肝门部，尚有走行于胆总管后方的门静脉后动脉，起源于肠系膜上动脉，分支到胆管壁，参与构成胆总管周围血管网。从胆总管周围血管丛再发出分支至黏膜下，构成胆管的黏膜毛细血管网。由于胆总管血液供应的特点，胆管切断吻合更易造成胆管组织缺血。加之，十二指肠以上的胆总管壁主要由纤维弹力组织构成，含有少量平滑肌纤 维，但不形成肌层，无蠕动，在愈合过程中纤维组织生成明显。局部血供及胆管壁组织特点，决定了胆肠吻合术后期的吻合口狭窄相当常见，特别在胆管空肠端- 端、侧-端或端-端套入式吻合术后，尤其常见，在确定施行胆肠吻合术时，选择胆肠吻合方式应该记住这些特点。其二，增大胆管断端的吻合口径，以避免吻合口 再次狭窄。对于扩张程度不很大的胆管，在横断胆管时，再将胆管前壁从中剪开达左右肝管汇合处或前壁呈V形剪开，均可做成一个相当大的吻合口。胆管空肠吻合 时，一般不主张用胆管侧壁与空肠端做吻合，这是因为此种吻合方法常致后期吻合口狭窄，以及由于吻合口胆汁引流不畅而出现胆管末端结石或食物残渣存留，即所谓“漏斗综合征”的发生，以及重复发生胆管感染。端-端胆管空肠吻合和对端吻合时采用胆管端套入方式的吻合，由于晚期吻合口狭窄的可能性很大，应尽量不用。

为了达到预防Roux-en-Y空肠吻合时肠内容物排至吻合口的上方，即达到第2个要求，采用的办法有：①延长旷置空肠襻的长度，最初的长度一般为 25～30cm，至今多增加至50cm甚至有人用100cm的旷置肠段。早年认为Roux-en-Y空肠襻长度达25cm，则可防止逆流，但实际上，延长 空肠襻长度达50～60cm仍然有逆流发生。而旷置过长的空肠段，却会发生一系列病理生理改变。一是空肠旷置襻肠液细菌数明显增加，而且以厌氧菌属占优势；二是胃肠道内分泌调节紊乱，胃酸分泌量增加，可能与肠抑胃肽（GIP）的减少有关。近年有研究指出胃酸分泌增加是由于生长抑素（Somatostatin）合成和分泌减少所引起。这种手术后期并发十二指肠溃疡的发病率高，从2%～22%。尽管有这许多问题，此种手术的结果好坏在相当程度上取决于原发病变情况，如肝内胆管结石取 石后实施胆肠内引流手术的效果与单纯胆管末端病变实施此术者不同，前者因吻合口以上存在病变而往往效果不好。肝内胆管有狭窄时应列为胆总管空肠吻合手术的 禁忌；②使近端空肠与旷置空肠吻合后形成Y形，这是曾宪久通过临床研究对此术式的改进，他提出将近端空肠与远端空肠的横轴切口做端-端吻合，并将二空肠襻 在并行位置缝合6～8cm长，近端空肠的食糜可以顺蠕动排至远段空肠内。此法简便，为临床广泛采用。为解决肠内容物逆流的改良方法尚有胆管-间位空肠-十二指肠吻合；胆管-间置空肠乳头成形-十二指肠吻合；旷置空肠段做人工空肠套叠术等，将在有关章节介绍。