人工全肩关节置换术

全肩关节置换手术的主要并发证为：

1.人工肩胛盂松动  多数人工肩关节置换病人术后X线片上可见人工肩胛盂周围有透光带，但大多无症状或不加重，不需手术翻修。对于这一现象尚有不同认识。因多数病人术后即刻X线片已有此透光带，故强调用骨水泥固定肩胛盂假体之前，应清除肩胛骨髓腔内的骨质并保证骨髓腔干燥。这在术中不易达到，可将一块骨水泥先填入骨髓腔内，在其变硬之前取出，借以粘除骨屑，然后迅速另充入骨水泥。

2.肱骨骨折  由于病变固定，肱骨常有骨质疏松，扩大髓腔或插入假体可能使其折断。一旦骨折，可更换长柄人工肱骨头来固定骨折。

3.脱位  术后脱位可在全麻下进行闭合复位。

4.盂肱关节不稳。

5.全肩关节置换术失败的处理

（1）人工肱骨头置换术。

（2）肩关节翻修术：文献报道初次肩关节置换术的翻修率为5%～10%。主要指征为解除疼痛。恢复肩关节的活动、肌力、功能和稳定属次要目的。翻修手术最常见的原因是关节盂假体松动，通常需取出假体。由于文献报道较少，肩关节翻修术的效果还很难确定，一般认为非限制性肩关节置换术的翻修效果不如初次关节置换术。Conner等报道50例肩关节翻修术，优良10例（20%），满意21例（42%），不满意19例（38%）。效果最差的是肱骨近端骨折的关节置换病人，只有33%的病人效果满意。Arroyo等用组配式假体翻修了17例，优良2例，满意7例，不满意8例。

（3）关节切除成形术：对于耐药性感染、顽固性疼痛、骨量广泛丢失或软组织不允许再次植入假体的病人，可考虑行关节切除成形术。关节切除成形术可有效缓解疼痛，但因丧失了肩关节的支轴，活动度和功能的恢复一般较差。

（4）盂肱关节融合术：盂肱关节融合术适合肩关节置换术失败伴严重骨丢失，慢性低度感染，多次关节翻修手术失败，顽固性不稳，或肩袖、三角肌或喙肩弓广泛缺失。

全肩关节置换手术适用于：

主要适应证为涉及肱骨头及关节盂两侧病变所致疼痛，其次为功能和运动障碍。包括：

1.骨性关节炎  包括原发及继发性二类。因为89%～95%病人的肩袖保持完好，是人工肩关节置换的较理想适应证。

2.类风湿关节炎  当肩袖病变发展至不可逆及伴有骨质缺损时，尽管人工肩关节置换仍可有效地缓解疼痛，但功能恢复往往不能令人满意，应鼓励病人早期手术。

3.创伤性关节炎  晚期具有与骨关节炎类似的病理变化，唯其常伴有肌肉、关节囊的损伤及瘢痕，有时还合并有血管、神经损伤，应对患者的软组织结构条件进行仔细的评价。

4.肩袖损伤性关节病（cuff tear arthropathy）  这是最难处理的关节病之一。人工全肩关节置换可缓解疼痛，但由于广泛的肩袖损伤难于修复，只能进行有限的康复训练（limited rehabilitation goals），以增加关节的稳定性。

5.人工肩关节翻修  包括肩胛盂假体松动、断裂、下沉和人工肱骨头植入的技术错误等。

6.其他  骨坏死、肿瘤、肩关节发育不良、陈旧性感染等。

如果病变局限于肱骨头，或肩胛盂关节软骨只有轻度软化，可仅行人工肱骨头置换。

除与其他人工关节置换手术一样，严格无菌技术、脉冲冲洗创口、安置负压引流等外，一定要认识到术后肩关节功能在很大程度上取决于肩袖、三角肌等软组织结构。这一观点应贯彻于手术中。包括尽可能避免游离三角肌，牵拉时，要将三角肌、肩胛下肌保护好，以期术后尽早恢复功能。肩胛下肌挛缩需延长，以克服外旋障碍。对肩袖撕裂要进行修补，注意保护腋神经。人工肩胛盂安放在中立位，不得有倾斜，其背部与肩胛骨要紧密接触，注意骨水泥应用技术，减少肩胛盂假体松动。肱骨头截除高度、角度（包括与纵轴的夹角及后倾角）要准确，以维持肩周结构的正常张力。当病变广泛时，不要忽略肩锁关节结构的处理。