鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术

   一般采用经鼻中隔蝶窦进路和经鼻筛窦蝶窦进路两种，现分别叙述如下：

   11.1 1.经鼻中隔蝶窦进路

   （1）切口：根据影像学检查结果，一般选择肿瘤主要侵犯侧和蝶窦气化发育较好的一侧鼻腔进入。先使用0°内镜辨认清楚鼻后孔。中鼻甲后端和蝶窦前壁，必要时可切除中鼻甲或仅切除其后端，以利进路宽敞（图9.4.12.2-1）。沿鼻中隔后端做弧形切口（图9.4.12.2-2），用剥离器将黏骨膜向后剥离，使一侧鼻中隔后端相当于犁骨后上部和蝶窦前壁骨质充分显露，并可窥及蝶骨嵴和蝶窦开口；或不做切口，直接判定蝶窦前壁和蝶窦开口后进入下一步。

   （2）开放蝶窦：用骨凿沿中线旁凿开蝶窦前壁，或用Kerrison蝶窦枪状咬骨钳自蝶窦开口咬除部分前壁（图9.4.12.2-3）。国内安会明等自蝶窦开口上缘水平将鼻中隔黏骨膜切开，剥离后向下翻，暴露出犁骨翼和鼻后孔上缘骨质，然后切除犁骨翼和正中嵌入的蝶嘴，开放蝶窦。其前壁开口的大小，以使内镜和手术器械可同时自由进出为度。

   （3）暴露蝶鞍底：首先用30°内镜进入蝶窦腔，仔细观察蝶窦内各壁，认清和保护好颈内动脉管和视神经管（图9.4.12.2-4），切开蝶窦黏膜，并将其向外侧分离，暴露出蝶鞍底。

   （4）蝶鞍底开窗：使用吸引管头试探触破菲薄的蝶鞍底骨壁，或当蝶鞍底骨壁较厚时，用骨凿凿开蝶鞍底，再用咬骨钳扩大鞍底骨孔，其大小亦以内镜和手术器械能同时进出为度。硬脑膜常规消毒和试行穿刺抽吸证实为实质性肿瘤组织后，用小镰状刀“十”字形切开硬脑膜。

   （5）切除肿瘤：在30°内镜直视下，分别用取瘤钳、小刮匙和吸引器等仔细谨慎地切除肿瘤。充分止血后，分别用30°和70°内镜仔细检查蝶鞍，并尽可能将残余肿瘤组织切除干净。

   （6）关闭术腔：以明胶海绵压迫止血，反复检查确认蝶鞍内无肿瘤样组织残留及活动性出血后，用含抗生素的明胶海绵填塞蝶鞍内术腔和蝶窦腔，修复部分蝶鞍底或蝶窦前壁骨质，将鼻中隔黏骨膜瓣复位，术侧中鼻道填以少量碘仿纱条。

   11.2 2.经鼻筛窦蝶窦进路

   （1）先行鼻内镜筛窦切除术（按Migand法），分别切除前、后筛窦，确认蝶窦前壁。

   （2）开放蝶窦：先切除中鼻甲，然后以筛后血管神经束和蝶窦开口为标志。按前述方法确认蝶窦开口，以Kerrison蝶窦枪状咬骨钳切除蝶窦前壁，即进入蝶窦腔（图9.4.12.2-5）。

   以下操作步骤（暴露蝶鞍底、蝶鞍底开窗和切除肿瘤等）与经鼻中隔蝶窦进路相同。

   （3）关闭术腔：确认术腔无肿瘤残留和出血后，如无脑脊液漏，则蝶鞍内用明胶海绵填塞，蝶鞍底以小骨片修复封闭，蝶窦腔亦填以明胶海绵或不填塞，蝶窦前壁不予修复封闭，以便术后作为复查观察的窗口。

   如术中发现脑脊液漏，则蝶窦腔必须以肌浆或腹壁脂肪加纤维蛋白胶填塞，筛窦腔亦应填以碘仿纱条，并于术后第5天抽除。