鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术

   1.正确判定蝶窦前壁和蝶窦开口，术者必须熟记以下解剖数据作为寻找上述结构的指导。

   （1）从鼻前孔平面至蝶窦前壁的距离，平均为7.5～7.8cm。

   （2）蝶窦开口位于距上颌骨额突顶部水平向内7.5cm处外移1.0cm，与鼻底呈30°角的交点处。

   此外，尚须注意是否存在蝶上筛房（即Onodi气房），文献报道其出现率为20%～25%，该气房的存在，常导致判断蝶窦前壁和开口时出现失误，因此时部分前壁的外上部可能为蝶上筛房的前壁，从而使蝶窦顶壁降低，蝶窦开口往往靠近其顶端而偏高，常使术者不易找到它。因此，术前必须通过影像学检查认真分析判断蝶窦与筛窦的气化状况，将有助于准确地找到蝶窦开口。

   2.开放蝶窦前壁时，还须认真判别有否蝶上筛房，如一旦进入蝶上筛房，其范围和容积常比前组单个筛房大得多，故进入时有明显落空感，注意切勿将其误认为蝶窦腔，此时真正的蝶窦尚位于其后下方，即此腔的后壁实为蝶窦的前壁，该壁无筛房间隔的隆起，平滑而较厚；其外侧为纸样板，向后外方弯曲达眶尖，注意视神经管常位于该壁的上端。欲开放蝶窦，必须切除该腔的后壁。

   在用咬骨钳扩大蝶窦开口前，最好先用探针插入蝶窦，探查开口四周的范围，注意向下扩大不要太低和太靠外下方，因蝶窦下壁为鼻咽顶壁，该处有蝶腭动脉走行，如伤及可致大出血。

   如进入蝶窦腔后，位于其外上方的蝶上筛房常可阻挡一部分蝶鞍底，则应将该蝶上筛房切除，才能使鞍底充分暴露。

   3.进入蝶窦腔后，不要急于进行下一步手术操作，首先必须彻底止血，然后采用不同角度的内镜全面观察蝶窦各壁，正确判定各壁的重要结构，特别是外侧壁和顶后壁。

   一般其外侧壁下方可见微呈淡蓝色的颈内动脉管隆起，其上方为视神经管隆起，二者呈尖端向内的三角形排列，注意隆起的程度及厚度，有无骨质缺损；有否蝶窦中隔终止于隆起上，据Sethi等（1995）观察，40%的蝶窦中隔的一端终止于颈内动脉管壁，7%的蝶窦中隔终止于视神经管壁。若遇此种病例，则在切除蝶窦中隔时须十分小心，以免伤及颈内动脉或视神经。

   蝶鞍底为由蝶鞍前壁向鞍结节下方突出部分，表面光滑，透过薄壁常可见蓝色的脑膜，如肿瘤已突入蝶窦腔，且骨壁已破坏缺损，则更容易确定。

   进入蝶窦腔后，为避免引起大出血干扰手术，有人提出最好不要大范围剥离黏膜，而剥离范围仅限于蝶鞍底开窗的范围内，其他部位黏膜则尽可能不予剥离。

   4.垂体肿瘤切除必须在内镜直视下进行，要尽可能准确切除肿瘤而不损伤正常垂体和周围重要结构，特别在切除上方和外侧隐蔽处的残余瘤组织时尤须慎重。然后，必须用不同角度的内镜仔细观察蝶鞍术腔，此时常可见脑膜搏动，应特别着重注意以下几点：①有无肿瘤残余；②有无肿瘤包膜缺损；③有无脑膜破损；④有无脑脊液漏出；⑤有无明显的出血点等，对于任何一种情况均需认真妥善处理，才能终止手术。